Bellvitge modificó el historial de una paciente de forma irregular

El hospital de Bellvitge modificó de manera irregular el historial clínico de una paciente que ponía en evidencia un déficit asistencial del centro, según ha denunciado al Departamento de Salud un extrabajador del hospital. De acuerdo con la documentación a la que ha tenido acceso EL PAÍS, en abril de 2010, la entonces subdirectora médica, Cristina Capdevila, envió a los servicios de informática del hospital un correo electrónico en el que solicitaba suprimir una frase del historial “para evitar complicaciones innecesarias”. Según la legislación sanitaria, el contenido de las historias clínicas no puede ser alterado ni borrado. En caso de error, debe incluirse la rectificación a continuación, manteniendo íntegramente lo anterior.

Los hechos, descubiertos por el enfermero y antiguo trabajador de Bellvitge Antonio Ballesteros, y que han llegado al Parlament, se remontan al 9 de abril de 2010, cuando entró por urgencias una paciente con síntomas de haber sufrido un ictus cerebral. Los facultativos activaron el Código Ictus —un protocolo para tratar esta dolencia— y, previa orden del neurólogo de guardia, Ballesteros, enfermero en el servicio de neuroradiología, realizó a la paciente un angio-TAC (una prueba diagnóstica para visualizar los vasos obstruidos).

Al día siguiente, Ballesteros se percató de que en el informe médico constaba que él había hecho el diagnóstico de la prueba y pidió a sus superiores que rectificasen ese información porque “era incierta”. “Yo no informé la prueba porque soy enfermero y hacer el diagnóstico le corresponde al médico”, relata.

A raíz de esa petición de rectificación, Ballesteros repasó la historia clínica de la paciente y descubrió que, tras acabar su turno de guardia, los facultativos dictaminaron que era preciso volver a someterla a la misma prueba, con la intención de iniciar lo que el Código Ictus llama “tratamiento de rescate”. Sin embargo, debido a la falta de formación del personal de guardia, reza el informe, no se le pudo realizar el angioTAC de control que decide si se aplica ese tratamiento específico. “Ni los facultativos del servicio de urgencias del servicio de radiología ni el técnico del escáner saben hacer el angioTAC de control. Por la falta técnica no se puede plantear tratamiento de rescate”, recoge la hoja clínica del 9 de abril. “Es normal que no supiesen hacer las pruebas. Cuando se implantó el Código Ictus, solo se formó a un técnico de radiología. El resto del personal tuvimos que aprender los protocolos de actuación entre nosotros”, critica el enfermero.

A pesar de solicitar a sus superiores que el historial médico contemplase y rectificase la información que lo comprometía, tres días después del ingreso de la paciente, Ballesteros comprobó que en el informe de la mujer no constaba la corrección. Lo que sí se había modificado era el motivo por el que la paciente no había sido sometida al nuevo tratamiento. “La paciente no es tributaria de tratamiento de rescate”, concluía la hoja clínica. La falta de formación del personal, explícita en la historia clínica el día del ingreso, había desaparecido.

El correo enviado por Capdevila a los informáticos el 26 de abril de 2010, revela que fue ella quién ordenó modificar el historial hasta dos veces. De ese e-mail, en el que Capdevilla pide expresamente que se borre la frase que hace referencia a Ballesteros, también se desprende que la historia clínica ya fue modificada en otra ocasión. “En el informe de neurología que se rectificó, continúa constando la frase ‘que solo informa el técnico del escáner’, muy desafortunada tal y como se había hablado. Para evitarnos complicaciones innecesarias, os pediría que la suprimieseis, tal y como hemos quedado”, concluye el mensaje.

El enfermero denunció la manipulación irregular de historias clínicas y el déficit asistencial del hospital ante varios cargos de Salud, e incluso en una reunión con el consejero Boi Ruiz. “Es injustificable que por la falta de formación del personal se privara a la paciente del tratamiento definitivo de rescate”, protesta. Según Ballesteros, todos los altos cargos del departamento “eran conocedores de la situación y no tomaron medidas al respecto”.

]También la diputada de Ciutadans, Carme Pérez, registró una serie de preguntas parlamentarias dirigidas al consejero de Salud solicitando información sobre el caso. “Se ha modificado una historia clínica cuando son inmodificables. Si se pudo cambiar una, se pueden cambiar todas, ¿no?”, cuestiona. Pérez asegura, además, que el déficit asistencial no solo ocurre en Bellvitge. “No es extraordinario que esto pase. En Sant Pau tampoco se hacen resonancias de noche porque no hay personal formado a esas horas. Por los recortes, los hospitales ya no invierten en formar a su gente”.