Gestión privada de la sanidad pública: ¿más barata y mejor?

El Gobierno regional pretende dar un vuelco al sistema sanitario madrileño sin consensuarlo con los profesionales ni ofrecer argumentos sólidos más allá de la promesa del ahorro que supuestamente trae consigo la gestión privada de la sanidad pública. Su Plan de Medidas de Garantía de la Sostenibilidad, que incluye la privatización de la gestión de seis hospitales inaugurados a la vez en 2008 y de 27 centros de salud, ha reunido, por primera vez y sin fisuras, a la comunidad sanitaria. En su contra. Huelga indefinida de médicos, cuatro jornadas —y dos más anunciadas para el 19 y el 20— de paros totales convocadas por los sindicatos en bloque, rechazo frontal de sociedades científicas y del Colegio de Médicos... El sector pone en duda las bondades del modelo que quiere imponer el Ejecutivo regional.

Hasta ahora, cuando ya ha pasado más de un mes del anuncio de las medidas, el consejero de Sanidad, Javier Fernández-Lasquetty, solo ha puesto un dato económico sobre la mesa para justificar el ahorro. La atención sanitaria en los hospitales de gestión mixta (los seis que quiere privatizar) cuesta 600 euros por habitante; en los de gestión privada, 441. Sin estudios que sustenten tal afirmación. Lo cierto es que apenas hay evidencia científica que permita afirmar si el modelo capitativo —la Administración paga una cantidad fija por habitante y año a la empresa que gestiona— es realmente más barato y ofrece la misma calidad. Al menos, en España, donde el hospital de Alzira (Valencia), primero en adoptarlo, lleva ya 14 años abierto sin que hayan podido estudiarse de manera independiente sus resultados.

El sistema es opaco, coinciden los expertos. “Aunque durante muchos años España ha sido laboratorio de fórmulas de gestión directa (pública) e indirecta (colaboraciones público-privadas), apenas nada sabemos sobre las fortalezas y debilidades de cada una de las fórmulas adoptadas en nuestro país”, lamenta el presidente de la Asociación de Economía de la Salud, Juan Oliva. “No ha habido el menor interés político en favorecer evaluaciones independientes, por lo que las decisiones y los discursos de las bondades de unos u otros métodos tienen fuertes componentes ideológicos pero nulas raíces científicas”, añade.

Así las cosas, no queda más remedio que acudir a la literatura científica de otros países. Y es allí donde empiezan a aparecer estudios que indican más bien lo contrario de lo que defiende el Gobierno regional. La revista PLOS Medicine publicó el año pasado una revisión sistemática que compara la gestión pública y privada en países de medianos y bajos ingresos. Concluye que la afirmación de que el sector privado es más eficiente, responsable o médicamente eficaz que el sector público no está justificada. Reconoce, eso sí, algunos problemas del sector público, como la puntualidad. JAMA (Journal of the American Medical Association) publicó en 2002 un metaanálisis que comparaba la diálisis en hospitales privados con ánimo de lucro y privados sin ánimo de lucro. Observó un incremento del riesgo relativo de mortalidad en los que tenían ánimo de lucro.

En el BMJ (British Medical Journal) varios trabajos hablan del incremento de gasto que ha supuesto el modelo PFI en el Reino Unido. Se trata del modelo escogido por Madrid para construir los seis hospitales que el año próximo quiere pasar a la gestión enteramente privada. Se trata de concesiones en las que las empresas construyen el edificio, gestionan la parte no sanitaria (restauración, limpieza...) y cobran un canon anual a la Administración. La revista Journal of Epidemiology & Community Health ha publicado este mismo año un estudio con datos de Italia que concluye que cuanto más se financiaba la provisión pública de la sanidad más se conseguía reducir la mortalidad evitable, mientras que el mayor gasto en la provisión privada no lo conseguía.

“Que nuestros representantes hablen de la superioridad de unas fórmulas sin dotar al sistema de una mínima transparencia, salvo casos muy contados, y con una falta de intención política por evaluar estos cambios denota que la rendición de cuentas a la ciudadanía no se encuentra, ni de lejos, entre sus prioridades”, insiste Oliva. La falta de datos en España le lleva a una conclusión: “La gestión privada no es necesariamente mejor que la pública... Ni viceversa. Depende del entorno, la cultura de los centros y los sistemas, las condiciones de los contratos y, especialmente, de que quien paga supervise adecuadamente la calidad del servicio prestado”, concluye.

La consultora Iasist publicó la semana pasada un estudio, presentado por el consejero Lasquetty, sobre la Evaluación de resultados de los hospitales de España según su modelo de gestión. Concluye que los hospitales con gestión diferente de la directa de la Administración son más eficientes con la misma calidad, algo que el consejero ha venido destacando en días posteriores. El estudio, además de no estar revisado por pares como los artículos de revistas científicas, tiene varios sesgos. Para empezar, en el grupo “otras fórmulas de gestión” incluye tanto hospitales de gestión puramente privada como fundaciones o empresas públicas, que son a todos los efectos públicos aunque su personal sea laboral y no funcionario. Se mezclan, por tanto, los que tienen ánimo de lucro y los que no.

Además, los datos no son públicos, sino que los ofrecen los propios centros de forma voluntaria para participar en el ranking TOP 20 que elabora esta consultora. “Evitar que los datos sean maquillados o manipulados por los participantes es una misión imposible, sobre todo cuando el objetivo de los que participan es llevarse una mención de calidad”, señala el experto en planificación sanitaria y economía de la salud. José Ramón Repullo. “El trabajo se basa en evaluar los hospitales que voluntariamente se ofrecen; no sabemos nada de los que no se someten a la evaluación. Esto implica numerosos sesgos: ¿Son los peores los que no se evalúan? ¿Son los más necesitados para su marketing externo?”, se pregunta, y señala que el informe es “todo lo independiente que pueda ser una consultora respecto a sus potenciales clientes”. La directora de Iasist, Mercè Casas, reconoce algunos sesgos, pero asegura que los indicadores usados son “los que suelen emplear tanto las administraciones de salud como internacionalmente, ajustados por el riesgo de los pacientes, cuya metodología está publicada”.

Las comparaciones siempre son difíciles, abunda Repullo. Para empezar, es complicado imputar bien los costes: “Los grandes hospitales públicos cargan con costes adicionales por soportar la docencia, la investigación y la alta especialización”. Hay que tener en cuenta la complejidad de los pacientes atendidos y ajustar también por riesgos personales y poblacionales: “Hay muchos factores de comorbilidad clínica y social que no vienen recogidos en los GRD (grupos relacionados con el diagnóstico, instrumento con el que se codifican los procedimientos), pero que alteran la gravedad del paciente, el tiempo de estancia, coste de asistencia y resultado”. Y también están las características del propio hospital: “En el inicio tienden a ser más productivos por tener una plantilla más ajustada y más joven; con los años hay problemas de envejecimiento, de salud, de disponibilidad para hacer guardias...”.

Para Repullo, “lo sorprendente es que los grandes centros administrados no han sido dotados de instrumentos de gestión por los mismos que ahora dicen que no funcionan. Es la profecía autocumplida: digo que no funcionan y me aseguro de que no lo hagan”. Su diagnóstico parece coincidir con algo que subraya la directora de Iasist: “Algunos hospitales de gestión directa muestran los mismos resultados que el grupo con otras formas de gestión. Ello indica que es posible conseguir similares resultados desde la gestión directa. Debería interesar sobremanera cómo esos centros consiguen esos resultados para exportarlo al resto que son la mayor parte del sistema hospitalario. Ese debería ser el objetivo fundamental de quienes prefieren, por los motivos que sean, esa forma de gestión. Hemos indicado la importancia de profundizar en la investigación de estos aspectos”.

Un único dato comparativo. Los 600 euros contra los 441, según el consejero Lasquetty. Los hospitales de gestión mixta modelo PFI han costado en este año 447 euros por persona de media —415 si se divide el gasto total entre la población total de los seis—, según el gasto real que recoge el proyecto de Presupuestos de 2013 (ver gráfico). Hay que tener en cuenta que, de media, un 24% de esa cantidad (es decir, unos 100 euros) se destina a pagar el canon de arrendamiento a las empresas que construyeron el edificio y ahora gestionan todo lo no sanitario. Y se les seguirá pagando, gestione quien gestione la parte sanitaria, durante casi 30 años. En cambio, los tres hospitales de gestión enteramente privada —modelo capitativo— costarán, de media, 558 euros el año que viene.

Las cifras no coinciden. El director general de Gestión Económica de la Consejería, Jesús Vidart, afirma que la diferencia entre los poco más de 300 euros de la parte sanitaria y los 600 que les atribuye el consejero se explican por la facturación intercentros (los procedimientos que estos hospitales no pueden hacer y derivan a los hospitales tradicionales; no se factura, pero se computa) y la parte que consumen de los conciertos centralizados como el laboratorio central y la oxigenoterapia, pero no ofrece las cifras desglosadas para comprobarlo. La asociación de médicos Afem considera poco creíble que una empresa quiera hacerse cargo de un hospital por 441 euros que según el Gobierno cuesta 600 y cree que en el desfase de datos que se evidencia al comprobar los presupuestos está precisamente el beneficio de las empresas que gestionarán los hospitales.