L’últim cartutx quan amb el respirador no n’hi ha prou

Sobre un llit de la unitat de vigilància intensiva (UCI) de l'Hospital Vall d’Hebron, un parell de tubs gruixuts s'incrusten a les cames del pacient. Un corrent continu de sang fosca transita per la cànula encastada a la vena femoral de la cama dreta. Per la de l'esquerra, un altre riu vermellós, molt més clar, entra a l'artèria femoral. El malalt, diagnosticat amb covid-19, fa uns quants dies que està ingressat. Els pulmons estan tan inflamats que ni la ventilació mecànica aconsegueix remuntar la funció respiratòria. Refractari a tots els tractaments de xoc per combatre el dany del virus, els metges han recorregut a l'últim cartutx: l'oxigenació per membrana extracorpòria (ECMO, per les seves sigles en anglès). Una màquina que oxigena la sang del pacient i respira per ell.

“L'ECMO no cura ni tracta res. Només ajuda a “guanyar temps”, explica el doctor Eduardo Argudo, intensivista al Vall d’Hebron i expert en aquesta tècnica. Encara que els respiradors s'hagin convertit en una mena de panacea en aquesta crisi sanitària, no tots els pacients responen a la ventilació mecànica. “La inflamació a causa del virus de vegades és tan gran que l'alvèol que porta l'aire està inundat de líquid inflamatori i on s'ha de produir l'intercanvi de diòxid de carboni i oxigen, no pots fer-ho perquè no està airejat. La inflamació és una resposta de l'hoste al virus”, explica el doctor Ricard Ferrer, cap de Medicina Intensiva del Vall d’Hebron.

Quan el pacient no respon als tractaments convencionals, la respiració assistida comuna o la ventilació mecànica en pron (de bocaterrosa, perquè el malalt ventili millor), l'ECMO és una esperança. “El pacient té els nivells d'oxigen molt baixos i té un ventilador a tope, però això també pot danyar més els pulmons. El que ens permet fer l'ECMO és abaixar els paràmetres del ventilador i guanyar temps fins que baixi la inflamació secundària a la pneumònia i es pugui retirar l'ECMO”, explica Argudo. Però aquesta tècnica és limitada: la selecció dels malalts tributaris de l'ECMO és molt precisa, ja que es tracta d'una mesura amb un percentatge de complicacions i mortalitat molt elevats.

Per començar, l'ECMO és molt invasiva. Cal fer una intervenció per col·locar les cànulas en dues venes femorals. En un circuit tancat, la sang desoxigenada surt per un d'aquests tubs a través d'una bomba centrífuga que l'oxigena i li neteja el diòxid de carboni. Després, es retorna a l'organisme per l'altra cànula. “Aquest circuit el que fa és suplir la funció respiratòria. O, de vegades, la respiratòria i la cardíaca”, assenyala Argudo.

L'ECMO s'utilitza en casos d'insuficiència respiratòria en pacients refractaris al tractament convencional, però també en xocs cardiogènics, “quan el cor no té força per bategar i no respon a les teràpies habituals”, puntualitza Argudo. En aquest cas, s'implanta un dels tubs a les venes femoral o jugular i un altre a l'artèria. El tercer ús d'aquesta tècnica es fa en aturades cardíaques molt seleccionades, que no responen a maniobres de ressuscitació. Com el cas d'Audrey Mash, la jove que va estar sis hores en aturada cardíaca per hipotèrmia després de perdre's al Pirineu de Girona.

Argudo insisteix que la tècnica és molt limitada. “El risc de mortalitat és alt durant l'aplicació de la tècnica. Has d'estar en condicions prèvies molt bones”, insisteix. El risc d'infecció i sagnat és alt. “El que més ens preocupa són les infeccions. Poden empitjorar molt les coses”, apunta. La tècnica és molt invasiva i les cànules també poden ser porta d'entrada a patògens que són a l'aire. Els pacients atesos amb aquesta tècnica han estat entre cinc i 10 dies connectats a l'ECMO, però el temps és relatiu. “El que necessitin. En altres contextos, hem tingut pacients més d'un mes”, assenyala Argudo.

Vall d’Hebron és el centre d'Espanya que més pacients ha tractat durant la pandèmia amb aquesta tècnica: 20 malalts. D'aquests, tres han mort, a 11 ja els han tret l'oxigenació extracorpòria i sis continuen connectats a aquest dispositiu. El pacient més jove té 31 anys. Altres grans hospitals a Madrid, Saragossa, València o el País Basc també han fet servir aquesta tècnica en pacients amb covid-19. Segons l'Organització de Suport Vital Extracorpori (ELSO, per les seves sigles en anglès), hi ha 486 persones sospitoses o positives per coronavirus al món que estan o han estat connectades a l'ECMO.