Los dos consensos de los expertos para remediar las dolencias del sistema de salud

Mientras los colombianos presencian en directo el resquebrajamiento gradual de parte del andamiaje sanitario, en medio de múltiples aprehensiones políticas, algunos expertos del sector tratan de hallar puentes para destrabar el bloqueo. Son dos las ideas fuerza más importantes que tienen un alto nivel de acuerdo tras el hundimiento del proyecto legislativo de reforma propuesto desde el oficialismo. El primero se centra en hallar una fórmula para equilibrar el gasto público en salud en un Estado de ingreso medio y con una montaña de cuentas acumuladas por pagar. Y el segundo se debate en torno a la urgencia de mejorar las condiciones laborales del personal sanitario asfixiado por la precariedad.

Se trata de un debate actual que se podría extrapolar a casi cualquier país del mundo. Y que tiene como núcleo una pregunta de fondo como gran quebradero de cabeza para los responsables de confeccionar las políticas públicas en Londres, Santiago de Chile o Bogotá: ¿Debería ser la salud una mercancía que se compra en el mercado o un derecho universal subsidiado al que debe tener acceso todo ciudadano? La ingeniería del modelo colombiano navega, desde la reforma de 1993, por un camino intermedio. Es solidario y tiene especial acento en garantizar la atención como un derecho fundamental.

Se ha repetido en los últimos meses hasta la saciedad que se trata de uno de los grandes avances de la sociedad colombiana en las últimas tres décadas, al haber alcanzado una cobertura del 98% de la población (lo cual no siempre se traduce en un acceso real a los servicios). Y, sin embargo, su costo es insostenible para el Estado. El consultor y experto en temas de salud Iván Jaramillo es consciente de que los argumentos en este tema pueden resultar fríos o crudos: “Pero hay que decirlo: hoy el 50% de los recursos de la salud se invierten en un 5% de la población que padece enfermedades de alto costo”.

La tesis es impopular, pero las seis fuentes expertas consultadas para este artículo están de acuerdo en que se debe ejercer un mayor control y pensar en ajustar de forma razonable la amplitud y alcance de la cobertura. Un asunto vidrioso donde el poder de las asociaciones de pacientes y grandes farmacéuticas multinacionales ejerce presión con solo mencionarlo. “También es un campo donde tenemos enormes desfalcos de corrupción”, agrega Jaramillo, “acá cada EPS tiene sus propios auditores internos de bolsillo, pero no existe un sistema de control independiente de los costos efectivos. La vigilancia que ejercen la Superintendencia de Salud y la Contraloría es muy limitada y eso quedó claro durante la pandemia”.

Por eso, una parte significativa del debate ha reteñido el papel de las entidades promotoras de salud (EPS), un puñado de aseguradoras/intermediadoras, tanto públicas como mixtas o privadas, que manejan la prestación de servicios a los pacientes con transferencias de recursos públicos. Pese a que una de las ideas centrales de la fallida reforma de la Administración Petro era eliminarlas o erradicar la mayoría de sus funciones, los expertos acuden a diversos análisis como los del Banco Mundial, donde ha participado el consultor Lenis Urquijo, para evidenciar que, al ampliar el angular, el modelo colombiano es uno de los más competitivos de la región en términos de tasas de mortalidad, cobertura de vacunación, la morbilidad o la esperanza de vida.

Alejandro Gaviria, exministro de Salud y crítico del proyecto del Ejecutivo, explica que los líos de sostenibilidad van más allá de un debate desenfocado en los escándalos y falencias de las EPS: “Las causas profundas radican en el envejecimiento de la población, en asuntos demográficos. Las demandas de la ciudadanía, además, son crecientes. Los sistemas de salud incorporan cada vez más tecnología y equipos y dispositivos o medicamentos que hoy pueden valer diez veces más que hace quince años y eso produce un problema estructural sin solución definitiva”.

Para Gaviria, quien dice ser consciente de los problemas de corrupción, esos son los vectores de peso tras el declive de empresas que caen intervenidas sin falta cada cuatrienio. A veces lo hacen por falta de liquidez; otras en medio de escándalos por sobrefacturas hechizas o afiliados inexistentes que sirven para cobrar reembolsos estatales (la Administración Petro ha intervenido a seis aseguradoras que suman algo más del 50% total de los afiliados).

Una amalgama de episodios que dan pie para que Gabriel Carrasquilla, presidente de la Academia Nacional de Medicina, matice: “Hay que controlar la corrupción que se ha extendido por todos los niveles del sector. Pero las EPS deben continuar centradas en su función como gestoras de riesgos en salud. Ya tienen la experiencia y una red de prestadores contratada más o menos establecida. Por eso la parte logística y administrativa la vienen haciendo bien”.

Carrasquilla, doctor en Epidemiología por la Universidad de Harvard, sostiene que la propuesta de estatizar el sistema planteada por el petrismo no garantiza “una administración eficaz, un servicio con la oportunidad, el acceso y la calidad que se requiere desde la promoción y prevención hasta la alta complejidad”. De cualquier forma, de la propuesta de Petro la mayoría rescata, con algunos ajustes, la necesidad de implementar con mucha más fuerza un esquema de salud preventiva.

“Las EPS, en el fondo, no son aseguradoras porque no asumen el riesgo”, opina el académico y economista de la Universidad Nacional Álvaro Zerda. “Por eso resulta ineludible una reforma que plantee un modelo de salud preventiva, con atención primaria de calidad, de llegada a las necesidades reales de la población”. Un avance que reabre el interrogante de partida sobre los costos. ¿Por dónde empezar a recortar? “El sistema actual no diferencia entre los medicamentos genéricos, más baratos, y los de marca, y los médicos recetan cualquiera. Privilegiar medicamentos genéricos, o de la nueva generación de biosimilares, significaría un ahorro significativo”, asegura Iván Jaramillo. “Si en Colombia se controlaran los recursos públicos que se inyectan en la red privada o el alto costo de los medicamentos y se tuviera una auditoría eficaz, muy seguramente el dinero alcanzaría. Recordemos que la salud se lleva prácticamente un 8% del PIB”, añade el consultor.

Por último, Gaviria afirma que hay otras formas de alivianar los costes: “A diferencia de Colombia, la tarea de los cuidadores en los hogares en gran parte del mundo la asumen los servicios de asistencia social que son complementarios. De la misma forma, dentro de los protocolos de administración de algunos medicamentos para enfermedades agresivas hay un orden para suministrar los tratamientos. Pero como no tenemos un monitoreo, siempre se suele empezar por el más costoso y se termina llevando al límite al fisco”.

La precariedad en rojo

Pero si las recetas para financiar el sistema sanitario con buenos resultados puede llegar a ser borrosa, una realidad sobre la que hay total consenso es la urgencia de solucionar la precarización laboral del talento humano en salud. Gabriel Carrasquilla señala que las condiciones del “personal misional” en hospitales de primer y segundo grado son “leoninas”: “Auxiliares de enfermería, técnicos de laboratorio, médicos generales que viven de contratos temporales mal pagos y sobre los que se ha cargado el peso de la precariedad”.

Una realidad que se fue agudizando desde la reforma de hace 30 años debido, según Iván Jaramillo, al afán de clínicas y hospitales por mejorar sus beneficios: “Originalmente, los médicos del sector público estaban sometidos a un sistema de carrera administrativa con todos los requisitos de protección social. Pero con el tiempo decidieron que era más rentable tener contratistas o pagarles por actividad”. Hoy, agrega, el personal de planta en la nómina del sector público de la salud no llega al 10% de los trabajadores. Muchos con contratos a 15 días, 3 meses o un año.

El exministro Gaviria completa el retrato: “El sistema se desenvolvió con una gran desigualdad entre los médicos especialistas y los generales. Los últimos ganan muy mal y nunca ven sus salarios mejorar. El segundo problema está en los trabajadores de las empresas sociales del Estado. Es decir, de los hospitales públicos. En esos casos no hay estabilidad laboral y es la condición más prevalente. Hay que buscar una forma de formalizar a los trabajadores del Estado con un régimen laboral distinto”.

En resumen, para Carrasquilla, la ingeniería del sistema le ha dado carta blanca a diversos actores para que se aprovechan de los recursos a costas de la pauperización de los recursos humanos: “Muchos intermediarios se aprovechan y fundaron cooperativas a través de las cuales los hospitales contratan al personal de salud para aligerar el pago de salarios y prestaciones sociales”. Un modelo llamado de tercerización laboral que supone un negocio redondo con amplios márgenes de utilidad.

Se trata del gran pecado o falencia de las políticas públicas con un sector que durante la pandemia recibió aplausos por su trabajo y sacrificio. Iván Jaramillo apostilla con una radiografía descarnada de la realidad que comparten especialistas como el director del INVIMA, Francisco Rossi: “Dentro de la lógica económica, una de las razones por las cuales el sistema ha resistido es el abaratamiento en los costos de los trabajadores de la salud. Hay que solucionar la desprotección de todos esos funcionarios y sobre eso no he oído a la primera persona de izquierda o de derecha que se oponga”.

Suscríbase aquí a la newsletter de EL PAÍS sobre Colombia y aquí al canal en WhatsApp, y reciba todas las claves informativas de la actualidad del país.