Los expertos aconsejan al Gobierno tratar a todos los infectados por el VIH

Paso a paso, la recomendación de empezar a dar medicación antiviral cuanto antes a todas las personas con VIH va ganando posiciones. Si el año pasado la Organización Mundial de la Salud ya amplió los requisitos para iniciar el tratamiento, en España ha sido el grupo de especialistas de Gesida el que, en el documento de recomendaciones que elaboró para este año con el Plan Nacional sobre Sida, ha ido en la misma dirección. “Se recomienda la administración de TAR [tratamiento antirretroviral] a todos los pacientes con infección por el VIH para evitar la progresión de la enfermedad, disminuir la transmisión del virus y limitar el efecto nocivo sobre posibles comorbilidades coexistentes”, afirma en el texto.

Esta redacción supone ir más allá que lo que se hacía hasta ahora, en que los criterios para iniciar el tratamiento tenían una cifra de corte muy clara: la concentración de CD4 (un tipo de linfocitos, las células del sistema inmune que son destruidas por el virus) por mililitro de sangre. Si en una persona sana esta cantidad ronda las 1.000 células, en los infectados se consideraba que la administración de la medicación debía empezar siempre cuando esta cantidad bajaba de 350 y casi siempre cuando era menor de 500. Hay otros factores, como la cantidad de virus presente y la existencia de comorbilidades, pero este indicador era la clave para iniciar el tratamiento.

El cambio puede tener un impacto importante. En España se calcula que hay alrededor de 150.000 personas infectadas por el VIH. La cifra nunca se puede dar cerrada, porque hay un porcentaje, que puede rondar el 30%, de personas que no saben su condición. Además, no hay un registro oficial de cuántos infectados han fallecido, sea por sida (la enfermedad causada por la progresión de la infección) o por otros motivos. Lo que sí se sabe es que hay, actualmente, unas 100.000 recibiendo tratamiento (98.011 exactamente según los datos del ministerio de 2012), por lo que ampliarlo supondría incorporar hasta a 50.000 personas más. Y esto implicaría un elevado coste. Usando una triple terapia con genéricos, unos 4.000 euros al año por persona, o, lo que es lo mismo, 200 millones si todos recibieran los fármacos. Esto sería llevando la recomendación al extremo y si se consiguiera identificar a todas las personas infectadas. Si no puede ser mucho menos, dependiendo de cuántos diagnosticados haya. El dinero tendría que salir de las consejerías, ya que la medicación es de uso hospitalario y se distribuye gratuitamente a los afectados.

El presidente de Gesida, Juan Berenguer, es tajante en su valoración del cambio en el documento. “Es la primera vez que en España se recomienda el tratamiento a todos los pacientes infectados por VIH. Hasta la fecha, solo el DHHS (Department of Health and Human Services) de EE UU y la IAS (International AIDS Society/USA) hacen esta misma recomendación”. “Mantener como principal criterio el de los CD4 es demasiado reduccionista. La evolución de los tratamientos a una menor toxicidad y diversos estudios sobre el envejecimiento de los pacientes indican que es mejor tratar cuanto antes. Y eso sin contar su efecto sobre la población general ya que se reduciría la propagación del virus”, explica.

El informe de evaluación, sin embargo, no es tan radical. “La fuerza de la recomendación varía según las circunstancias”, admite el texto. Y a ello se refiere Elena Andradas, subdirectora general de Promoción y Epidemiología (y responsable del Plan Nacional sobre Sida una vez que este fue suprimido tras la llegada de Ana Mato al frente del Ministerio de Sanidad) cuando insiste en que hay “criterios de evaluación”. “Habrá que hacer un estudio individualizado, porque la recomendación va desde un nivel A, el más fuerte, a uno B-III, que es cuando no hay una evidencia científica tan fuerte”, dice Andradas.

La responsable del ministerio niega que esta salvaguarda sea para ahorrar. “Todo apunta a que con la medicación se reduce la transmisión, pero eso habrá que revisarlo”, insiste. “Además, una vez que se empieza a recibir la medicación, esta es para toda la vida, y eso siempre tiene efectos secundarios”. Por eso Andradas cree que la lectura correcta del documento es la que establece que habrá un grupo de población para la que se recomienda empezar independientemente de su nivel de CD4, y otro para el que habrá que hacer una “evaluación individualizada”.

El documento recoge este aspecto al indicar que “el inicio del TAR debe valorarse siempre individualmente. Antes de tomar la decisión de iniciarlo deben confirmarse las cifras de linfocitos CD4+ y CVP [la carga viral plasmática, el número de copias de VIH que hay en la sangre y que en las personas con un buen control médico llega a ser indetectable]. Además, debe prepararse al paciente, ofertando las distintas opciones, adaptando el esquema terapéutico al estilo de vida, comorbilidades y posibles interacciones y valorando el riesgo de mala adherencia [el seguimiento y cumplimiento del tratamiento]”.

En el documento, la recomendación es fuerte para personas de más de 55 años, hepatitis B o C, neoplasias, trastornos neurocognitivos, nefropatías, riesgo cardiovascular, embarazadas o personas con pareja no infectada por el VIH (lo que se denominan como serodiscordantes). Esto dejaría fuera a los menores de 55 años sin otras enfermedades.

En cualquier caso, la sociedad médica cree que merece la pena ir hacia una ampliación del tratamiento. Empezando porque así se evitaría algo detectado en un estudio realizado el año pasado y dirigido por Pere Domingo, que estableció que entre un 5% y un 8% de los pacientes que con las guías entonces vigentes eran candidatos a recibir medicación no lo hacían, y que, de estos casos un 60% era por decisión médica, y un 40% por voluntad propia.

La Coordinadora Estatal de VIH/Sida (Cesida), la mayor agrupación de ONG de afectados, admite el impacto del cambio sobre los afectados. “En el caso de las parejas serodiscordantes estamos claramente a favor, porque facilitaría mucho su relación”, afirma Juan Ramón Barrios, vocal de la ejecutiva de Cesida. Sobre la generalización del tratamiento, sin embargo, muestra algunas reservas. “Eso no está tan claro. Hay que ver el efecto sobre el envejecimiento prematuro del virus y la medicación, por ejemplo, o las alteraciones que produce en la función renal, metabólica y los triglicéridos”, indica.

Solo un grupo de afectados quedaría fuera: ese 5% o 10% que controla el virus sin necesitar medicación. “Como excepción se consideran los pacientes que mantienen la carga viral indetectable de forma mantenida sin TAR (controladores de élite). En este caso no existe información que permita valorar el efecto beneficioso del TAR, por lo que no se puede establecer una recomendación al respecto”, admiten los médicos.