Cómo la covid ha cambiado la forma en la que se intuba a los enfermos críticos

La covid ni siquiera existía cuando un grupo de médicos de la Sociedad Española de Medicina Intensiva Crítica y Unidades Coronarias (SEMICyUC) comenzó un estudio para comprobar cómo funcionaban las intubaciones de los enfermos críticos en España, y documentar así las mejores prácticas y sus efectos secundarios. En mitad de la investigación, el coronavirus irrumpió en el mundo y, de forma muy virulenta, en las UCI. En ellas fue un drama, pero también permitió a los profesionales extraer conclusiones valiosas que pueden mejorar la supervivencia y reducir los efectos secundarios de los enfermos que precisen de esta técnica.

El gran número de intubaciones a pacientes con una insuficiencia respiratoria severa causada por el virus ha permitido sacar conclusiones de prácticas sobre las que antes no había un claro consenso, que acaban de ser publicadas en la revista Critical Care Medicine. Son fundamentalmente dos: el uso del videolaringoscopio y de fármacos relajantes musculares a la hora de hacer la intubación, que se han probado más seguros para pacientes de covid y de cualquier otra patología.

La intubación es una práctica muy agresiva. “Y es mucho más delicada cuando se realiza a un enfermo crítico que llega a la UCI que a una persona sana que está en quirófano porque la tienen que operar de una cadera, por ejemplo”, matiza José Garnacho, coordinador del estudio y vicepresidente de SEMICyUC. El procedimiento, que consiste en meter un tubo por la tráquea, generalmente para garantizar que el paciente pueda respirar, no siempre sale bien a la primera, “por dificultades anatómicas, secreciones, sangre, que dificultan la visión...”. Y está demostrado que cuantos más intentos hagan los médicos, más riesgo corre la vida del paciente y más secuelas deja.

El estudio analizó qué técnicas mejoran la tasa intubaciones a la primera. El videolaringoscopio, que permite al médico ver a través de una cámara cómo va insertando el tubo, no era una práctica completamente generalizada antes de la pandemia. “Había cierta controversia científica sobre si reducía los fallos”, explica Garnacho. Cuando el coronavirus comenzó a expandirse, su uso aumentó como una forma de proteger a los sanitarios, ya que permitía alejarse unos centímetros de las vías respiratorias del paciente durante el proceso y, de esta forma, estar menos expuestos al coronavirus.

Y el estudio ha demostrado que su uso mejora el éxito de la técnica. De todos los factores que estudiaron es el único que consigue una mejora significativa en el porcentaje intubaciones al primer intento. Los resultados son contundentes después de analizar los casos de 1.837 pacientes críticos que ingresaron en 43 Unidades de Cuidados Intensivos entre abril de 2019 y octubre de 2020. Se acabó la controversia científica.

Otro de los procedimientos que se ha extendido es el uso de relajantes musculares para practicar la intubación, algo que ya se hacía con bastante frecuencia. El estudio recién publicado demuestra que su utilización reduce los eventos adversos importantes, especialmente los cardiovasculares.

No obstante, el primer estudio sobre intubaciones hecho en España constata que es un procedimiento con un alto riesgo de efectos adversos, que oscilan entre el 37% entre los que hubo éxito al primer intento hasta el 54% de los que fueron intubados al cuarto o más intentos.

El perfil tipo del paciente que sufre efectos adversos es el de un varón de 65 años, con sobrepeso y probabilidad de insuficiencia cardiaca y/o enfermedad pulmonar crónica previa al ingreso. En su ingreso en la UCI, se le diagnostica con mayor frecuencia una insuficiencia respiratoria. En el caso de los pacientes que no sufrieron eventos adversos importantes, la media de edad baja a los 64 años, presentan un índice de masa corporal ligeramente inferior y también menos comorbilidades de todo tipo. El diagnóstico de insuficiencia respiratoria al ingreso en la UCI es también menor.

Estos resultados obtenidos en los servicios de Medicina Intensiva españoles son equiparables a lo que ocurre en otros países del entorno. “Tenemos una tasa similar de eventos adversos a los publicados en otras series recientes de países europeos o Estados Unidos. Según los datos del estudio, la tasa de parada cardiaca en el proceso de intubación (1,9%) e incluso la de fallecimiento (1,1%) son muy bajas; inferiores a las que reporta un estudio internacional publicado en 2021 y que incluyó pacientes críticos de 29 países (3,1% y 1,48%, respectivamente)”, enumera Garnacho.

Los intensivistas españoles consideran, sin embargo, que “hay margen de mejora” en el manejo de la vía aérea difícil. “Debemos trabajar para establecer la mejor estrategia que permita reducir al máximo los eventos adversos graves, en especial la aparición de inestabilidad hemodinámica”, concluye el doctor.