La sanidad pública abre la puerta de los trasplantes de hígado a pacientes alcohólicos

La sanidad pública ha abierto la puerta a que personas diagnosticadas por alcoholismo puedan beneficiarse de un trasplante de hígado aunque no hayan cumplido la estricta abstinencia de seis meses que hasta ahora se requería para acceder a esta intervención. La medida da enormes esperanzas a un grupo de pacientes, los hospitalizados por hepatitis alcohólica grave, para los que en muchas ocasiones resulta imposible cumplir este plazo.

La hepatitis alcohólica es un cuadro clínico agudo que también supone un durísimo baño de realidad para los pacientes. Son personas que beben de forma habitual e intensa, más o menos conscientes del riesgo que esto entraña, pero que en su mayoría ignoran el daño hepático que sufren hasta que son hospitalizados. Los primeros días de ingreso deberían ser, por tanto, un momento de reflexión y para tomar decisiones. El problema, para muchos de ellos, es que el último tren ya ha salido para entonces.

Entre el 20% y 25% de los casos de hepatitis alcohólica evolucionan hacia las formas más graves, en las que el único tratamiento farmacológico disponible —a base de corticoides— no es efectivo. A diferencia de los pacientes con cirrosis, que es una dolencia crónica que permite preparar la deshabituación a seis meses vista, quienes sufren hepatitis no tienen tiempo y se ven abocados a un rápido deterioro de su salud. “Sin un trasplante de hígado, la mortalidad en este grupo asciende al 70%, mientras que con el trasplante la supervivencia a tres años es del 80%, según muestran los datos obtenidos en Estados Unidos”, explica Gloria de Rosa, responsable de trasplante hepático de la Organización Nacional de Trasplantes (ONT).

La decisión de abrir el abanico de pacientes que pueden someterse a esta intervención tiene mucho que ver con la universalización a partir de 2015 de los tratamientos antivirales que curan la hepatitis C. Estos pacientes, antes los más numerosos, prácticamente han desaparecido de las listas de espera, lo que ha aumentado el número de órganos disponibles. Según datos de la ONT, los enfermos que aguardaban un hígado en 2015 eran cerca de 800, cifra que hoy se ha reducido a menos de 300. El tiempo de espera también ha caído hasta menos de tres semanas. En total, cada año se hacen en España más de 1.100 trasplantes de hígado.

“El objetivo del sistema es que los órganos los reciban quienes tienen más posibilidades de vivir y hacerlo más años. No podemos olvidar que hasta hace poco había personas que fallecían en la lista esperando un hígado. Fue en el momento en el que empezó a aumentar la disponibilidad de estos órganos cuando pudimos ampliar las indicaciones de trasplante a otros pacientes”, explica Gloria De Rosa.

En 2019, la Sociedad Española de Trasplante Hepático (SETH) impulsó una reunión de consenso entre los centros de trasplante hepático de toda Espana y la ONT para definir el perfil de los nuevos candidatos a un trasplante. La decisión se tomó ese mismo año, aunque el impacto de la pandemia ha hecho que su aplicación práctica se esté retrasando hasta ahora. Además de la hepatitis alcohólica, también se ampliaron los criterios por edad —los mayores de 70 años también pueden ser trasplantados— y en algunos enfermos de cáncer y otras situaciones clínicas comprometidas. El consenso alcanzado entre los profesionales fue validado a finales de ese mismo 2019 por el Consejo Interterritorial de Sanidad.

A pesar de que sin la mayor disponibilidad de órganos esta ampliación hubiera sido prácticamente imposible, los expertos consultados también observan un cambio importante en la consideración del paciente alcohólico. “Siempre ha sufrido un cierto estigma y prejuicio, por aquello de que se le considera responsable de una enfermedad autoinfligida. Tradicionalmente, se han investigado poco ciertas variables como los patrones de consumo tras el diagnóstico, el impacto en la supervivencia... Se daba por seguro, sin que hubiera mucha evidencia, que estos enfermos no iban a poder cuidarse ni tener una buena evolución tras el trasplante. Cuando se ha investigado, en cambio, se ha visto que esto no es siempre así”, explica Elisa Pose, hepatóloga del Hospital Clínic (Barcelona).

Un estudio publicado en 2011 en la prestigiosa revista médica The New England Journal of Medicine por investigadores de Francia y Bélgica fue decisivo en empezar a cambiar el paradigma de la llamada ‘regla de los seis meses’. “Como la mayoría de muertes por hepatitis alcohólica ocurren en los dos primeros meses, un trasplante de hígado precoz es atractivo pero controvertido”, expusieron los autores en un momento en el que ningún hospital del mundo se salía de la norma.

“En este estudio se incluyeron pacientes con hepatitis alcohólica y que, por tanto, habían bebido hasta justo antes de su hospitalización. Se observó que si se cumplían algunos criterios de selección, un trasplante en ellos no tiene un pronóstico muy diferente que los de cirrosis por alcohol y, por tanto, habían iniciado la abstinencia seis meses antes”, precisa Elisa Pose.

Las conclusiones de este trabajo han sido confirmadas en los últimos años por numerosas investigaciones llevadas a cabo en otros países, la mayor parte de ellas en Estados Unidos.

Jordi Colmenero, jefe de sección de trasplantes del Clínic, considera que este avance científico ha sido la clave para llegar al momento actual. “El aumento de disponibilidad de órganos ha sido el contexto favorable, pero la razón principal son las nuevas evidencias que demuestran que, en la hepatitis alcohólica, el trasplante tiene unas posibilidades de éxito altas, cosa que antes no se tenía tan claro”.

Colmenero insiste, sin embargo, en que no todos los pacientes con hepatitis alcohólica pueden por ahora ser candidatos a un trasplante. “El porcentaje aproximado es del 10%. Un trasplante sigue siendo una operación muy compleja y exigente que requiere de unos criterios de selección claros para tener éxito. Los fármacos que se utilizan tienen un margen terapéutico estrecho. Si el paciente no toma bien la medicación para evitar el rechazo del hígado, puede morir. Si no hace un buen seguimiento, también. Es fundamental que tenga un buen entorno, una red de apoyo y un firme compromiso para salir adelante”, explican.

En la actualidad, los hospitales que están llevando trasplantes en pacientes de hepatitis alcohólica son pocos, aunque lo previsible es que vayan creciendo con el tiempo. El Clínic y Bellvitge (ambos en Barcelona) han llevado a cabo uno cada uno en Cataluña (el Clínic prepara el segundo), y también trabajan en esta línea algunos centros de Madrid, Santiago de Compostela y la Comunidad Valenciana.

En total, los trasplantes realizados en España según las nuevas indicaciones aprobadas en 2019 no llegan a 30, admite la ONT, cifra considerada insuficiente por algunos profesionales. “Son pocos. Tendríamos que haber hecho más en este tiempo a pesar de la pandemia. Ocurre que, a veces, los médicos pecamos de conservadores. Firmamos el consenso y abrimos las indicaciones, pero en general nos cuesta poner el sistema en marcha y dejar atrás viejos prejuicios”, sostiene Gloria Sánchez Antolín, jefa de la unidad de hepatología del Hospital Río Hortega (Valladolid).

Damián Caballero, presidente de la Plataforma de Afectados por la Hepatitis C, comparte esta posición. “Es urgente que crezca el número de hospitales que hagan este tipo de trasplantes, lo que permitirá ampliar el número de pacientes beneficiados. El sistema debe ser más rápido en extender esta alternativa a gente que de otra manera tiene un pronóstico muy malo”, concluye.