“Estamos cerca de tener terapias contra el cáncer CAR-T para usar de inmediato en los hospitales”

Edward Donnall Thomas fue un hematólogo estadounidense que revolucionó la especialidad al completar con éxito en 1969 el primer trasplante de médula ósea de un donante que no fuera gemelo del enfermo, por lo que recibió el Premio Nobel de Medicina en 1990. De pequeño, a Thomas le encantaba acompañar a su padre, un médico rural, mientras este pasaba consulta a sus pacientes en las inacabables llanuras del centro de Texas. Un paisaje no muy diferente al que vio crecer en La Mancha a José María Moraleda, nacido hace 69 años en Herencia, en Ciudad Real. Jefe de servicio de hematología en el Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, en Murcia, Moraleda cuenta con orgullo como tuvo la oportunidad de aprender de Thomas, que fue su maestro y tutor en el hospital Fred Hutchinson Cancer Center de Seattle. Esta fue una etapa de su dilatada formación, que inició en la Universidad de Navarra y en la que también ejerció en el Hospital Clínico de Salamanca, en el Clínic de Barcelona y en Hammersmith de Londres.

Como coordinador de la Red Española del Instituto Carlos III de Terapias Avanzadas, Moraleda es partícipe directo de otra revolución en marcha en la hematología: el desarrollo de las terapias CAR-T y su despliegue en la sanidad pública española frente a algunos tipos de leucemia y linfoma. Estas terapias consisten en extraer del paciente unas células del sistema inmunitario llamadas linfocitos T y reprogramarlas en el laboratorio para que identifiquen y eliminen células cancerígenas. Los avances en este campo son constantes y el congreso anual de la Sociedad Americana de Hematología (ASH, en sus siglas en inglés) es una cita obligada para conocerlos. La Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia (SEHH), de la que Moraleda es un miembro destacado, celebró el pasado fin de semana en Madrid una reunión de dos días para divulgar las principales novedades allí presentadas.

Pregunta. ¿Las novedades relacionadas con los CAR-T han estado a la altura de las de los últimos años?

Respuesta. Sin duda. Los nuevos CAR-T son cada vez más inteligentes, más eficaces y menos tóxicos. Una novedad clave han sido los que van dirigidos hacia dos antígenos [dianas a las que ataca el sistema inmunitario] diferentes. Los que tenemos ahora van dirigidos fundamentalmente a uno. Si este falla, perdemos la oportunidad de curar. Con los nuevos, si el primero fracasa, el CAR-T puede identificar al otro y eliminar la célula tumoral.

P. Decía usted que estas nuevas terapias son de fabricación más rápida.

R. Las actuales necesitan una manufactura larga, a veces de más de un mes. Y en ese tiempo, hay muchos pacientes que empeoran y ya no pueden recibir el CAR-T. Podremos completar el proceso en una semana. Los CAR-T rápidos abren una nueva etapa.

P. ¿Qué ventajas aportará el uso de linfocitos de donantes sanos?

R. Ahora usamos linfocitos del propio enfermo, que pueden no estar completamente sanos y durar menos tiempo. Para que se me entienda: si puedes utilizar linfocitos de una persona sana, estos estarán en plena forma, ¿no? Durarán más tiempo y funcionarán mejor y esto mejora la eficacia.

P. Entonces, ¿estos linfocitos T de donantes sanos pueden utilizase en más de un paciente?

R. Sí, y esto es lo revolucionario. Ya se han presentado datos consistentes de estos CAR-T, llamados alogénicos. Las nuevas herramientas de edición génica permiten eliminar las señales que llevan al sistema inmunitario del paciente a identificar estos linfocitos como ajenos. Esto nos acerca a tener unos CAR-T disponibles en los hospitales para utilizar en nuevos pacientes de forma inmediata, eficaz, segura y a menor coste porque de un solo donante puedo tratar a muchos pacientes.

P. ¿Pero todo esto ya es una realidad o falta mucho para que llegue a los hospitales?

R. Ya es una realidad. Alyssa es una niña británica de 13 años que ha logrado superar una leucemia linfoblástica aguda de células-T gracias a un donante alogénico. Pienso que en un par de años ya estarán disponibles los primeros CAR-T alogénicos.

P. ¿Y para tumores sólidos?

R. También se han presentado datos esperanzadores, aunque todavía son ensayos preliminares. El problema de los tumores sólidos es que tienen menos dianas específicas y que el micro medio ambiente tumoral disminuye la acción del CAR-T. Pero si tú tienes uno alogénico funcionalmente más potente y con más dianas a las que atacar, eso te abre la puerta a poder atacar también a tumores sólidos.

P. ¿Cuál será la próxima novedad de CAR-T que vamos a tener disponible en España?

R. Estamos ya a la puerta de tratar el mieloma múltiple con unos resultados extraordinarios, remisiones en casi el 90% de los pacientes. El problema ahora es que estos resultados no duran mucho. Las nuevas ediciones génicas nos tienen que permitir resultados más duraderos.

P. La sanidad pública ha aumentado de forma importante el número de hospitales acreditados para administrar terapias CAR-T.

R. Sí, y estos nuevos tratamientos han tenido mucho que ver. El mieloma múltiple es una enfermedad con una incidencia más alta y el paso dado es para preparar al sistema para atender a más pacientes.

P. Los hospitales que empezaron a administrar los primeros CAR-T tuvieron que superar una curva de aprendizaje. Ahora que se ha logrado, ¿cómo se consigue transmitir ese valioso conocimiento adquirido a los nuevos centros acreditados sin que repercuta en la calidad?

R. Una de las cosas que mejor ha hecho en el sistema sanitario español es adelantarse a estos avances y organizar a tiempo esta ampliación. No partimos de cero. Muchos de los nuevos centros ya tienen experiencia en terapias relativamente parecidas a los CAR-T. Esto hace que la curva de aprendizaje sea mucho más suave. Este ha sido un trabajo de formación e investigación de todos, en el que han estado implicadas administraciones, sociedades científicas, de pacientes...

P. Hay un importante debate abierto sobre el acceso a estos nuevos tratamientos y su precio. ¿Cuál es su opinión?

R. Es un asunto complejo, con varios puntos. Primero, con los CAR-T la evidencia es muy sólida y los pacientes tienen que tener acceso cada vez mayor a ellos. Segundo, el impacto económico de estas innovaciones. Estos medicamentos son caros porque han tenido un coste de investigación y desarrollo elevados, pero son excesivamente caros. Hay que encontrar un punto de equilibrio entre el beneficio clínico y la economía.

P. ¿Y eso cómo se hace?

R. Es necesario un debate abierto y transparente sobre cuánto nos queremos gastar en los sistemas nacionales de salud. Y una vez decidido, tenemos que ver cómo damos el mejor destino posible a los recursos disponibles. Y aquí intervienen muchos actores, cada uno con sus prioridades. Farmacéuticas, Ministerio de Sanidad, comunidades, hospitales, equipos médicos, pacientes... Cada uno tiene su visión y sus objetivos, pero es responsabilidad de todos lograr las soluciones que necesita el paciente.

P. ¿Son los CAR-T públicos parte de la solución?

R. Evidentemente. En España tenemos científicos de gran calidad que pueden diseñar y producir CAR-T con un coste mucho menor. Ha sido un orgullo ver la importante presencia en el ASH de los CAR-T españoles, como los del Hospital Clínic para leucemia linfoblástica aguda y mieloma múltiple, en ocasiones con mejores resultados de seguridad, o el del Hospital de Sant Pau frente al linfoma de Hodgkin.

P. ¿Es partidario de establecer una vía rápida para la financiación de las terapias con más evidencias?

R. Puede ser de gran ayuda. Cuando se ha aprobado un tratamiento con una sólida evidencia de que es innovador, seguro y eficaz, el tiempo hasta que llegue al paciente hay que acortarlo como sea. Sin perder de vista otros factores como la sostenibilidad, es responsabilidad de todos conseguirlo.

P. ¿Es un problema del momento en que se alcanza un acuerdo de financiación o del posterior despliegue en el conjunto del sistema sanitario?

R. Hay áreas de mejora en todos los niveles. En ocasiones hay problemas de gestión o coordinación. En todo el proceso hay muchos escalones y el objetivo debe ser engrasarlos mejor.