Vivir con otra enfermedad en tiempos de pandemia
Médicos y pacientes con dolencias ajenas a la Covid-19 tiran de consultas virtuales para sortear las limitaciones de un sistema sanitario volcado en frenar el coronavirus
Hay vida —y enfermedades— más allá del coronavirus. Incluso en plena pandemia, bajo una orden de confinamiento y con el sistema sanitario volcado en la atención a la Covid-19, personas con cardiopatías, problemas renales o tumores precisan seguir bajo control. También hay miedo a contagiarse, admiten los enfermos que han de ir a diálisis. O a que se escape algún diagnóstico importante, coinciden los facultativos. Unos y otros asumen que la anulación de pruebas y el retraso de consultas presenciales tendrá un impacto en la salud. Pero, para minimizarlo y mantener la calidad asistencial, los médicos sortean las limitaciones con visitas telemáticas y controles a distancia. Cualquier consulta grave e inaplazable insisten, se atiende de inmediato.
Desde que comenzó la pandemia, apenas hay infartos. Algunos, pero pocos. “Esta caída tan dramática choca con la epidemiología. Ahora estamos empezando a ver un repunte, el miércoles dos infartos y alguna parada cardiorrespiratoria”, explica Héctor Bueno, cardiólogo del hospital 12 de Octubre de Madrid y vicepresidente de la Sociedad Española de Cardiología. Las causas no están claras. “La mejoría de la contaminación podría influir, pero no justifica una caída tan dramática. A lo mejor con la reclusión en casa han mejorado los hábitos de vida. O puede que los potenciales casos se hayan infectado por coronavirus y la Covid-19 haya pasado por encima al infarto”, valora Bueno. En su servicio han desplegado un plan de contingencia para mantener las consultas telefónicas, pero se han suspendido pruebas diagnósticas y la rehabilitación cardíaca. “Una visita telefónica nunca puede suplir a una presencial, pero al menos, los pacientes agradecen la llamada y se sienten aliviados. Nosotros también estamos preocupados por ellos y deseamos volver a la rutina”, apunta el cardiólogo.
“La caída dramática de casos de infarto choca con la epidemiología. Puede que los potenciales casos se hayan infectado por coronavirus y la Covid-19 haya pasado por encima al infarto”, explica un cardiólogo
Hay cosas, sin embargo, que ni el coronavirus puede parar. Por ejemplo, el tratamiento a un paciente de diálisis. Tiene que ir sí o sí, tres veces por semana, cinco horas diarias. La vida le va en ello. “Es un grupo vulnerable. Sin riñones, no vives. Las autoridades dicen que hay que quedarse en casa, pero ellos tienen que salir tres veces por semana a los hospitales, que es donde están los grandes focos de contagio. Tienen la incertidumbre de si se van a contagiar”, traslada Dani Gallego, presidente de la Federación de Asociaciones de Enfermos Renales (Alcer). La organización denuncia el desabastecimiento de equipos de protección en algunas salas de hemodiálisis, necesarios para evitar la transmisión en un servicio donde los pacientes comparten espacios próximos durante horas. La Sociedad Española de Nefrología ha acordado un protocolo con el Ministerio de Sanidad que limita a cuatro el número de pacientes sanos que pueden compartir ambulancia para llegar a las unidades de diálisis, aunque recomienda, si es posible, el traslado en vehículo propio. Los casos positivos o sospechosos se aislarán y se intentará que no compartan sala con el resto de pacientes.
La crisis sanitaria ha obligado al sistema de salud a reorganizarse y anular o posponer todas las consultas presenciales y pruebas diagnósticas no urgentes. De los más afectados por estos cambios son los pacientes crónicos, con numerosas patologías (diabetes, hipertensión, dolencias cardiovasculares o respiratorias) y polimedicados. Este colectivo precisa el control rutinario en su centro de salud, un equipamiento reconvertido ahora en trinchera para atender sospechosos y casos leves de coronavirus. “Estamos dejando de lado algunos problemas de salud y no estamos prestando la atención que debieran tener los pacientes crónicos o con otras dolencias”, admite Salvador Tranche, presidente de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (Semfyc).
La atención primaria ha cambiado sus dinámicas de trabajo y se ha pasado, en buena medida, a la consulta virtual. De hecho, señala Tranche, han desplegado una app telemática para favorecer el contacto entre pacientes y médicos —800 facultativos han atendido ya unas 2.000 consultas—. “Nos pensábamos que nos iban a llamar mucho por el coronaivrus y resulta que la mayoría de preguntas son de pacientes crónicos que no saben qué hacer con su problema de salud. Por ejemplo, un diabético que teme las consecuencias de no poder ir a pasear o engordar”, explica el médico. Los doctores de cabecera temen que caiga la adherencia a los tratamientos y el impacto emocional del confinamiento. “Se ha ampliado el plazo de renovación de medicamentos. Con los que no eran adherentes al tratamiento, aprovechabas la visita para renovar recetas para recordarle y recomendarle que siguiese bien el tratamiento. Ahora no sabes cómo lo está haciendo”, lamenta Tranche.
La Sociedad Española de Hematología (SEHH) y también la de Cardiología han pedido que se flexibilicen las indicaciones para recetar los anticoagulantes de acción directa (ACOD) en lugar del tradicional sintrom a los pacientes que tienen problemas de coagulación. “Los que empiezan con tratamiento anticoagulante tienen que hacer controles semanales para ajustar la dosis. Por eso, para evitar estas visitas de control, pedimos que se faciliten los ACOD, que no requieren controles hasta los tres meses”, apunta Pascual Marco vicepresidente segundo de la SEHH y jefe del Servicio de Hematología y Hemoterapia del Hospital General de Alicante. El sintrom, un antivitamina K más barato que los nuevos fármacos ACOD, necesita ser ajustado para evitar riesgos de sangrado o trombos. Los ACOD permiten establecer dosis fijas, sin controles de coagulación porque las concentraciones del fármaco en sangre son más estables. Según la SEC, Madrid, Baleares, Murcia, Cataluña y Galicia han ampliado la financiación para poder prescribir estos tratamientos de última generación a aquellos pacientes con fibrilación auricular que precisen iniciar tratamiento durante el estado de alarma.
Decisiones complejas
La amenaza del coronavirus y el potencial riesgo para pacientes ya debilitados obliga a tomar decisiones complejas. “Revisamos qué trasplantes de médula eran preferentes y no se podían dejar de hacer. Pero los hemos tenido que analizar caso a caso, barajando el riesgo de contraer la infección”, sostiene Dolores Caballero, hematóloga del Hospital Clínico Universitario de Salamanca y presidenta del Grupo Español de Linfomas. Hay que poner en la balanza riesgos y beneficios. “Si una persona con un linfoma, mieloma o una leucemia aguda, es candidata a una terapia curativa o que claramente va a impactar en mejorar su supervivencia, todavía podemos administrarle el tratamiento con la máxima seguridad y le hacemos una prueba PCR antes para asegurarnos de que no tiene la Covid-19. Si el paciente no es candidato a una terapia curativa o que aumente la supervivencia, se posponen los tratamientos porque quizás el riesgo de contraer la infección anule dicha ventaja. Son decisiones clínicas muy difíciles”, apunta la hematóloga.
Los médicos insisten en que, pese a las restricciones por el coronavirus, todo lo urgente se atiende. Los pacientes oncológicos son, posiblemente, una de esas prioridades inaplazables. Los hospitales de día siguen funcionando, aunque las tandas de tratamiento, cuando se puede, se van espaciando. “Seguimos visitando y poniendo tratamientos. Lo que hemos potenciado son las visitas telemáticas, por teléfono y algunos tratamientos de inmunoterapia, hacemos esquemas de dos a cuatro semanas, por ejemplo. Ajustamos cada situación. Aquellos tratamientos que tienen efectividad, los damos; y los que podemos retrasar, lo hacemos, como tratamientos adyuvantes tras una cirugía”, señala Enriqueta Felip, oncóloga del Vall d’Hebron Institut d’Oncología (VHIO). También se racionalizan las pruebas, sobre todo los TAC en pacientes en seguimiento libres de enfermedad, y se recomiendan a los enfermos ir a las consultas externas solos o con una persona nada más.
Los médicos coinciden en que las pruebas y terapias que se han dejado de hacer a causa de la pandemia tendrán un impacto en la salud de los pacientes
Amalia González, de 49 años, batalla contra un cáncer de mama metastásico. No le toca visita con su oncólogo hasta mayo. “El confinamiento lo llevo bien porque estoy acostumbrada, debido al tratamiento. Yo tengo terapia oral que tomo en casa pero hay compañeras a las que se lo han retrasado. Eso nos alerta porque con enfermedades que no se curan como esta, es vital tener tratamiento. Si no, la enfermedad avanza”, explica. Tiene pendiente una gammagrafía y unos TAC en abril, pero no sabe qué ocurrirá con esas pruebas. Desde la línea de apoyo telefónico de la Asociación Española Contra el Cáncer (AECC), Patrizia Bressanello recoge “la angustia” de los pacientes. “Están asustados. Tienen miedo. Quieren saber si son población de riesgo, qué efecto pueden tener en ellos, si tendrán garantizada la atención sanitaria. Hay que hacerles ver que cada caso se valora y se garantiza la asistencia, pero siempre en función de los riesgos. Hay mucha incertidumbre”, admite.
Los médicos consultados coinciden en que todo pasará factura a medio y largo plazo, la pandemia y las cosas que se han dejado de hacer para combatirla. “No somos capaces de calibrar el impacto que tendrá esto en la salud, pero es probable que haya efectos secundarios”, apunta Bueno. Caballero pide controlar y evaluar todas las decisiones tomadas bajo el yugo de la pandemia. “Tenemos que controlar el impacto futuro en el pronóstico desde el primer momento, registrar a quién no se le está haciendo el tratamiento o qué pruebas no se han hecho”. Pero la hematóloga encuentra también un lado positivo a esta crisis: “Esto nos está obligando a trabajar mirando la cara al paciente, a hacer una buena historia clínica, a dar una atención más humana. Y también vemos que la telemedicina puede ser una solución porque algunos pacientes pueden beneficiarse de no venir a la consulta. Además es el momento de echar a andar la imaginación y el potencial creativo de los mediterráneos, españoles, italianos, franceses. Aprendamos a ser más autosuficientes”. Con todo, Tranche advierte: “La resaca de todo esto va a ser tremenda para todo el sistema y con un colectivo sanitario agotado”.
Los riesgos añadidos en las cirugías
La pandemia ha obligado a suspender buena parte de las cirugías programadas no urgentes con el fin de liberar camas y profesionales para destinarlos a frenar la Covid-19. Algunas intervenciones, con todo, se mantienen, pero se mira mucho y con lupa el paciente a operar, los riesgos y la exposición de los cirujanos. "Si el paciente intervenido no está detectado de la Covid-19 en el preoperatorio y resulta que tiene la enfermedad, el pronóstico de la cirugía es mucho peor", explica Salvador Morales, presidente de la Asociación Española de Cirujanos. Por eso, la identificación previa a la cirugía es esencial, aunque no siempre es positble, matiza Morales: "Puede darse el caso de que el paciente necesite una intervención rápida y no pueda esperar a la prueba PCR o que las PCR escaseen". Si se da alguna de esas circunstancias, los médicos tiran de TAC de tórax para detectar la neumonía.
Detectar precozmente los casos positivos ante una cirugía es vital para el paciente y también para la seguridad de los profesionales. "Los aerosoles que se producen al intubar al paciente y durante la cirugía aumentan mucho el riesgo. Nos gustaría trabajar con mascarillas, gafas y batas adecuadas, por la exposición que tiene a un posible contagio todo el equipo quirúrgico", señala Morales. Si el paciente es un caso de Covid-19, los médicos valoran si merece la pena operar o no. "Si hay un tratamiento alternativo, se le da. Si no, se opera. Son decisiones muy complicadas", añade el cirujano.
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