Arturo Goicoechea, neurólogo: “Lo que explicamos a los pacientes habitualmente sobre el dolor crónico es incorrecto”

En España, una de cada seis personas sufre dolor crónico y datos de otros países elevan la cifra a uno de cada cinco habitantes. Muchas de esas personas peregrinan durante años en busca de un diagnóstico que explique su malestar, pero casi nunca lo consiguen. Las pruebas médicas no encuentran tejido dañado en el sitio donde duele, pero el dolor es completamente real. Arturo Goicoechea (Mondragón, 77 años), que fue jefe del Servicio de Neurología en el Hospital Santiago de Vitoria (Álava) durante más de tres décadas, está convencido de que la manera tradicional de entender el dolor no es correcta para solucionarlo y que por ello se está fallando a millones de “padecientes”.

Goicoechea, que responde a EL PAÍS por videollamada desde Mondragón, acaba de publicar un libro con un título que puede dar esperanza a millones de personas: El dolor crónico no es para siempre (Vergara). “Lo que explicamos a los pacientes habitualmente sobre el dolor crónico es incorrecto”, asevera. Él también sufrió años de dolores inexplicados que llegaban por un sistema de alarma demasiado sensible, que se activaba en el cerebro, aunque no hubiera un motivo real, y que él pudo desactivar explicándose a sí mismo de dónde provenían esas señales erróneas.

Pregunta. ¿Cuál sería la explicación correcta sobre el dolor crónico?

Respuesta. En el organismo tenemos sensores para tomar datos del interior de nuestro cuerpo y damos por sentado que lo que aparece en la conciencia refleja directamente ese universo interno. Eso no es verdad. Lo que aparece en la conciencia, en este caso una percepción de algo interno, es una construcción cerebral, resultado de una interpretación histórica de las consecuencias de la interacción del organismo con el entorno. Vivimos en una especie de realidad virtual gracias a la que podemos interactuar de modo adaptativo con el exterior. Con esta premisa, los sentimientos como el dolor no salen de la zona del tejido donde lo sentimos, es algo que el sistema está construyendo y proyectando a la conciencia. Hay que averiguar si donde sentimos dolor hay algo que lo justifique y lo explique correctamente o si no encontramos una causa, que es el problema básico que tienen los pacientes con dolor crónico. A mí me duele mucho, voy al médico, me dicen que no tengo nada, no dan con la causa, y sin conocer la causa es difícil hacer un trabajo eficaz en buscando la solución.

P. ¿Qué plantea como alternativa a los tratamientos convencionales?

R. Nosotros proponemos aportar una información al sistema para que, desde la conciencia, modifiquemos las creencias y expectativas que no se ajustan a lo que está pasando. Informar al cerebro de que su estado de alerta no está justificado y lo único que genera es sufrimiento o invalidez. Para producir ese cambio explicamos conceptos básicos de biología o neurociencia, cómo se organiza la defensa del organismo, cómo esa defensa depende de la información y la cultura, o cómo funciona el efecto placebo. De esa forma, habilitamos al paciente para que, cuando sienta dolor, sepa interpretarlo correctamente y no haga un bucle de retroalimentación positiva pensando en aquello que el sistema, previamente, está proyectando en la conciencia. Se trata de invertir el bucle, transmitir que puedes moverte con libertad, que tu actividad no va a generar daño y que tu cuerpo necesita la actividad, porque eso es lo saludable. Pero para eso hay que quitar el miedo al movimiento y el miedo se quita con conocimiento.

P. En el libro advierte también del riesgo de las pruebas innecesarias, que pueden alimentar este bucle negativo.

R. Las guías de buenas prácticas recomiendan que, en ausencia de lo que se llaman banderas rojas, síntomas o hallazgos de exploración que hagan pensar que hay algo que se debe investigar, no se haga prueba de imagen, porque genera información inadecuada. Por ejemplo, me duele la zona lumbar, se hace un escáner o una resonancia y se ven unas protrusiones discales, artrosis… Entonces, digo, te duele porque tienes esas protrusiones o artrosis, aunque hay muchos estudios que buscan correlación entre esos hallazgos y el dolor y no la hay. Esos cambios son adaptativos, no degenerativos. Hay muchísima gente que tiene esos cambios y no siente dolor. Con ese diagnóstico estamos promocionando la idea de un organismo frágil, vulnerable.

P. ¿Este enfoque es fácil de estandarizar para aplicarlos a gran escala?

R. No es fácil. Lo que habría que hacer primero es estandarizar el conocimiento básico sobre cómo nos defiende el sistema nervioso central y cómo esas señales de alerta excesiva, incluso cuando no hay daño, generan el dolor crónico. Partiendo de las reflexiones de la Sociedad Internacional para el Estudio del Dolor, en el dolor siempre se integran muchos componentes, que son cognitivos, atencionales, emocionales, motivacionales, conductuales, sociales… que interactúan de modo complejo. Cada persona va a tener un relato construido con todos estos ingredientes, y cada una tiene un recorrido distinto y un concepto aprendido de dolor o unas conductas aprendidas del dolor. Primero se debería consensuar el cuerpo básico de conocimiento actual del dolor, como hay un consenso sobre qué es la diabetes. A partir de ahí, cada paciente va a tener una singularidad, y hay que tener la agilidad y la experiencia y la capacidad para adaptarse a ese relato. Porque cada profesional tiene su relato y cada paciente el suyo, y debe haber un encuentro entre esas narrativas.

P. ¿Sería posible educar a la población desde la infancia para evitar esos relatos sobre el dolor que en el futuro pueden facilitar la aparición de estos dolores que no están asociados al daño físico?

R. Sí, se puede y se debe hacer. Es comprensible que los padres queramos proteger a nuestros hijos. Queremos minimizar el miedo y el sufrimiento, pero no soportamos ver al niño tosiendo o con dolor. Eso nos conmueve e intentamos utilizar todos los recursos para minimizar el daño. ¡Bájate de ahí! Creamos una teoría de organismo frágil, vulnerable, una teoría de que la conducta del niño aumenta los riesgos y los protegemos demasiado. Además, no les dejamos que desarrollen una experiencia sobre síntomas, porque cualquier sufrimiento se puede neutralizar con un ibuprofeno o un paracetamol.

No dejamos que los niños desarrollen una experiencia sobre síntomas, porque se neutraliza con medicamentos

Estamos sentando las bases para que luego se construyan etiquetas diagnósticas que son síntomas de esa educación y no de que realmente hay una enfermedad. Y encima son enfermedades misteriosas, irreversibles, sobre las que no podemos hacer nada, te dicen que has llegado tarde, que esto ya se ha cronificado… Al adulto le hemos educado así y luego le criticamos que sea así. Desplazamos la culpa al paciente. Deberíamos exculpar al paciente.

P. Habla de la importancia del relato o de evitar los sesgos de confirmación con pruebas innecesarias. ¿El tratamiento que propone es una especie de placebo controlado a través del relato?

R. Desde la evidencia actual estamos diciendo cosas que no son correctas. Entonces, si tú quieres corregir una información fragilizante, que facilita estados de alerta, de una protección innecesaria, puedes hacerlo con el lenguaje. Hay evidencia experimental de que las palabras generan síntomas y las palabras también pueden quitar esos síntomas, incluso aunque haya daño. Algo curioso del placebo es que puede funcionar en algunos casos, aunque se advierta de que se está dando un placebo. Es difícil evitar la esperanza y, a veces, aunque nos den la información de que nos han dado placebo, el sistema sigue trabajando desde la esperanza.

P. ¿Cuál sería su objetivo para ampliar el alcance de este enfoque?

R. Esto es algo que ya se está haciendo en todo el mundo, no se nos ha ocurrido a nosotros, lo que pasa es que no parte desde la medicina, parte desde la fisioterapia, y eso está impidiendo que el discurso llegue más al ciudadano. Sería importante que llegase a la universidad o al sistema educativo, porque es un problema de aprendizaje. La medicina es una herramienta valiosa para aumentar la expectativa de vida, incluso del bienestar, pero no debe hacerse a costa de potenciar el miedo a todo o de la monitorización de todo lo que hacemos. No comas esto, no comas lo otro. El bombardeo en los medios es tremendo.

Hay un cambio de paradigma profundo, de comprender que el dolor no se produce donde se siente, sino en el cerebro, con base en una narrativa construida durante el aprendizaje, y los cambios de paradigma siempre son complicados.

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