Las cámaras del hospital no grabaron el momento de la infección

Los investigadores que tratan de descubrir cómo se contagió de ébola la auxiliar de enfermería Teresa Romero no van a poder revisar las imágenes de las cámaras instaladas en las habitaciones que acogieron a los misioneros Miguel Pajares y Manuel García Viejo. Las cámaras no graban, de forma que será imposible revisar las entradas y salidas de la auxiliar a la habitación para corroborar si, como la investigación da prácticamente por seguro, el contagio se produjo al quitarse el traje de protección.

Las primeras conclusiones apuntan a que ocurrió durante la última entrada de la auxiliar a la habitación de García Viejo, cuando este ya había fallecido y el cadáver había sido retirado. Los investigadores creen que Romero entró dos o tres veces en esa jornada pero que una de ellas —la última— no consta en el registro de entrada. Romero, según fuentes sanitarias conocedoras de los pormenores de la investigación, entró a recoger y limpiar. Sospechan que no avisó al supervisor porque todas las entradas tienen que quedar registradas. También creen que, a diferencia de lo que marca el protocolo, no hubo nadie controlando cómo Romero se quitó el traje. Al no haber imágenes grabadas, no van a poder comprobar esa sospecha. “Sabemos que tuvo que ser ahí porque no hay otra posibilidad”, dicen estas fuentes.

Los sanitarios que atienden a los contagiados de ébola se quitan el EPI (equipo de protección individual) al salir de la habitación propiamente dicha, en una esclusa. Allí tienen un espejo para poder ver sus movimientos y asegurarse de que siguen el orden que marca el protocolo. Además, un supervisor les mira desde fuera para controlar que se quitan el traje correctamente. De haber percibido algún movimiento peligroso, habría dado parte y quedaría constancia. Después de realizar decenas de entrevistas con todos los trabajadores y de revisar los registros de entrada, los investigadores —especialistas de salud pública— apuntan a un fallo de supervisión y a esa última entrada, en el día del fallecimiento de García Viejo, el 25 de septiembre, como el momento del contagio más probable.

La constatación de ese fallo y de los posteriores ocurridos durante los días en los que la auxiliar hizo vida normal pese a haber alertado de que tenía fiebre ya ha provocado cambios en el procedimiento. Según las fuentes consultadas, la vigilancia de los contactos de una persona contagiada de ébola ha pasado de ser pasiva —ellos se controlan la temperatura dos veces al día y alertan si sube— a activa, con llamadas del servicio de prevención de riesgos laborales para preguntarles si se han tomado la temperatura y con qué resultado. Medidas para asegurarse de que se cumple el protocolo.

Con el traje de protección puesto, apenas se aguantan 20 minutos por el calor y la falta de ventilación, que resulta en deshidratación. Los sanitarios relatan que salen agotados. Se han dado casos de desmayos. “Es muy fácil equivocarse y hacer automatismos, movimientos que ni el afectado es consciente de haber hecho. A ello se suma el pánico”, explica un experto. Otro de los cambios en el procedimiento tendrá en cuenta ese momento de estrés. Los expertos han decidido que el supervisor no solo observe el proceso de retirada del traje, sino que vaya dando instrucciones precisas, de manera que el sanitario no haga ningún movimiento sin que se lo indiquen antes.

En el hospital Carlos III hay cuatro habitaciones que cuentan con cámaras; en una de ellas hay dos. Sin embargo, funcionan con un sistema de circuito cerrado, de forma que las imágenes se ven en un monitor pero no se graban. También se ha decidido cambiar eso después de constatar que va a resultar imposible comprobar fehacientemente cómo y cuándo se contagió la auxiliar. El hospital va a pedir autorización judicial para poder grabar y archivar las imágenes, incluso en las esclusas, esos pequeños espacios en los que se desvisten los sanitarios, confirman en el complejo hospitalario La Paz-Carlos III. El objetivo: que a partir de ahora quede todo registrado.