Crisis de la atención primaria en Madrid: cuando alcanzar el malestar del resto de España es un objetivo deseable

La Gran Recesión (2008-2014), la incompleta recuperación (2015-2019) y la pandemia (2020-2022) han acabado produciendo grietas en el Sistema Nacional de Salud. Aunque en su conjunto éste fue “resiliente” al menos tres cosas han conducido a la amenaza de rotura: la Atención Primaria, la desafección de muchos profesionales sanitarios, y la fuga de clases medias hacia el aseguramiento privado complementario.

Estos son los retos a nivel global que la sociedad española debería tomarse muy en serio, porque por primera vez en 40 años nuestra sanidad pública enfrenta un riesgo claro de deterioro y descomposición.

La Atención Primaria ha retrocedido en toda España; desinversión, desatención, mal gobierno, falta de apoyo político… Una música parecida en todas las comunidades autónomas, pero con diferente intensidad y distintas letras.

Los políticos autonómicos, que son rápidos en atribuirse méritos, se refugian con frecuencia en la falacia siguiente: si en todos los lados hay graves problemas, entonces es que el problema es del Gobierno de España. De esta forma endosan a un tercero buena parte de su responsabilidad, ocultando que son sus competencias y que podrían haberlo hecho todos mucho mejor. Un 20% de culpa podría atribuirse al gobierno central por su indolencia en las tareas de coordinación, por la no reforma de la legislación básica del personal sanitario para reducir su temporalidad, y por la falta de asignación finalista de recursos que reforzaran el primer nivel asistencial. Pero para el otro 80% la rendición de cuentas ha de ser autonómica, y esto lo deberían saber los votantes.

¿Y Madrid? Su atención primaria comparte, lógicamente, los problemas generales, pero aumentados y agravados exponencialmente, por un prolongado mal gobierno, que ha combinado racionamiento de recursos, extinción de las estructuras de gestión, precarización del empleo, fascinación por la tecnología y el “ladrillo”, olvido de los profesionales, y un hospital-centrismo postmoderno que deja de lado a la atención primaria a la vez que desestructura y maltrata al hospital general público.

El substrato ideológico desregulatorio y ultraliberal de los gobiernos de Madrid desde 2002 van imponiendo un sesgo adverso a la provisión pública de servicios sanitarios. Por una parte, se intenta sustituir el predominio histórico de la red pública por la externalización a centros privados usando financiación pública; los centros hospitalarios públicos pasan a ser un yacimiento extractivo de donde sacar personal y recursos que se van derivando año a año a proveedores privados; se han acostumbrado a desvestir a un santo para vestir a otro, hasta llegar al summum de diseñar un hospital sin plantilla propia (el “hospital Zendal” para pandemias) que se rellena o vacía imponiendo trasvases de otros hospitales de la red. Por otra parte, los hospitales públicos también son un sumidero de entropía, a donde van los problemas de salud y los pacientes que nadie quiere asumir.

Estos sesgos se concretan en deterioro de los servicios y barreras a la accesibilidad; los problemas, retrasos y disfuncionalidades de la red pública actúan empujando a los ciudadanos a contratar seguros privados o a pagar directamente la asistencia en este sector. Esta tendencia lleva a que la sanidad pública pueda ir quedando como red de seguridad, y acabe siendo una sanidad para pobres y una pobre sanidad.

En este panorama, la atención primaria resulta particularmente damnificada. En 2002, cuando la sanidad pública se trasfiere a Madrid, sus centros de salud, sus zonas básicas, sus 11 gerencias de área y sus esquemas y contratos de gestión, eran un ejemplo de buen funcionamiento en toda España, teniendo indicadores excelentes y equipos clínicos y gestores de alto rendimiento.

Desde entonces se van encadenando medidas que desmontan unos modelos organizativos valiosos que tanto había costado articular; citaremos sólo tres políticas que han tenido particulares efectos deletéreos:

1.- Supresión de las estructuras de gestión en 11 áreas de la atención primaria, creando una enorme Área Única de gestión para toda la Comunidad de Madrid que cuenta 6,7 millones de habitantes y más de 13.000 efectivos en 430 centros, que quedan sin instrumentos para organizar y apoyar su funcionamiento. Se destruyeron esquemas de gestión que funcionaban sin generar una nueva estructura capaz de atender los problemas cotidianos y cercana a los profesionales sanitarios de los centros de salud.

La imposibilidad de que pueda funcionar bien desde un solo centro gestor una organización tan grande y distribuida por todo el territorio de la Comunidad llevó a aprobar en diciembre de 2015 la ley 9/2015 de Medidas Fiscales y Administrativas, que mandaba “dotar de estructura y autonomía de gestión” a las siete direcciones asistenciales. Este mandato fue reiterado y desarrollado en la Ley 11/2017, de 22 de diciembre, de Buen Gobierno y Profesionalización de la Gestión de los Centros y Organizaciones Sanitarias del Servicio Madrileño de Salud. En el flagrante incumplimiento de este mandato legal de descentralizar, dar autonomía y profesionalizar la gestión de la atención primaria radican no pocos de los actuales problemas de este nivel asistencial.

2.- Se racionan y limitan la financiación de manera sostenida e inclemente, lo que se traduce en las cifras de gasto: Madrid combina en su dudoso palmarés tener la penúltima cifra menor de gasto sanitario público gestionado por comunidades autónomas (1.522 euros por habitante protegido), y ser la campeona de dedicar menos recursos a la atención primaria (10,66% frente al 13,92% de la media nacional). La combinación de ambos ratios es que el ciudadano madrileño tiene 162 euros para su Atención Primaria, frente a los 236 euros de la media española. Estos 75 euros de diferencia marcan una distancia que debería ser superable desde la gran locomotora económica española que se dice ufanamente que es la Comunidad de Madrid.

3- Y como corolario de lo anterior, las cifras de personal son más reducidas que en la gran mayoría de comunidades: 0,68 médicos por 1.000 personas asignadas (frente a 0,77 de media) y 0,51 enfermeras (frente a las 0,66 de media); por cierto que en enfermería de primaria, Madrid es líder nacional de infradotación. La alta temporalidad añade a la carga de trabajo un plus de mala calidad de empleo; la escasez de espacios de consulta dificulta la posibilidad de hacer “turnos deslizantes” que mejoren la conciliación y alivien la escasa aceptación de turnos de tarde, especialmente para médicas y médicos jóvenes. En tiempos de mucho paro médico (“petróleo barato”) era fácil encontrar sustitutos para cualquier vacante (fuera cual fuera el lugar y el turno). Hoy no es así, ni lo será en un futuro; algunas comunidades se han ido preparando para esta situación con refuerzos estructurales en la plantilla; Madrid ha tirado de lo más fácil: acumular los pacientes del que falta a otros médicos, con lo cual se disparan las cifras de número de pacientes por consulta.

Todos estos datos son oficiales, y se han tomado del Sistema de Información Sanitaria del SNS, en el INCLASS (Indicadores Clave del Sistema Nacional de Salud).

El escaso reservorio de profesionales de primaria se desvanece por una doble migración: al sector privado (donde las competencias de la medicina familiar son muy apreciadas), y a los servicios de urgencia hospitalarios, que pese al duro trabajo que enfrentan, parecen para algunos más atractivos que los equipos de atención primaria.

Des-priorización e incompetencia a lo largo de muchos años dan lugar a este panorama desolador. La crisis de la primaria traslada sus efectos a las urgencias, que empiezan a ser la puerta de entrada al sistema sanitario más habitual para muchos pacientes. La covid, con su herencia de sobrecarga asistencial y demanda embalsada, no ha hecho sino empeorar esta situación y desbordar las urgencias de nuestros hospitales. Unas 750.000 demandas/año que el paciente consideraba no demorables en la prepandemia, deben ser ahora atendidas en la urgencia hospitalaria o en el siguiente día laborable del centro de salud, ante el cierre de la urgencia extrahospitalaria urbana.

En vez de reforzar la atención continuada y las urgencias de primaria, la sanidad madrileña cerró parte de estos dispositivos, los gestionados por el Summa 112 llamados Servicios de Urgencias de Atención Primaria durante la pandemia, para reasignar efectivos al Zendal y otros lugares; y cuando la covid se retira, en vez de reconstruir estos dispositivos, jibarizan los que dependían de la Gerencia de Atención Primaria que habían funcionado ininterrumpidamente durante la pandemia, los Servicios de Atención Rural (SAR), y los desvisten de personal, castigando especialmente a las zonas rurales. Otras comunidades con una ruralidad realmente amplia (España vaciada) pueden dar testimonio de formas mucho mejores de actuar, para preservar la accesibilidad en todo su territorio.

Una solución

¿Qué hacer en la atención primaria de Madrid? En medio de una huelga y con las elecciones autonómicas a la vista, el único enfoque posible es el pragmático y de corto plazo: introducir aquellas mejoras que alivien las dificultades y penalidades específicas de Madrid para acercarnos a la situación menos desfavorable, como en la que están la mayoría de comunidades.

Esto no significa que no haya que incorporarse al debate general de cómo reformar la primaria (y los sistemas sanitarios) mirando al futuro, habida cuenta los profundos cambios en la ciencia, la técnica, las necesidades de salud, las preferencias de los pacientes y los valores y cultura de la sociedad. Pero es necesario taponar la hemorragia, cerrar la vía de agua, para reflotar Madrid y que se incorpore al necesario proceso reformista del conjunto del Sistema Nacional de Salud.

En este sentido, podríamos utilizar un curioso pack de medidas que cabría esperar que concitaran consensos amplios: en efecto, en el Plan de Mejora Integral de la Atención Primaria presentado por la Consejería de Salud a las organizaciones sindicales en 2020, se recogen medidas y se cuantifican recursos que servirían para mejorar la situación: hacer más atractivas las plazas, equiparando retribuciones con los médicos especialistas de hospital; primar los puestos de difícil cobertura; mejorar el pago de la actividad complementaria y prolongación de jornada (cuando falta un compañero y no se puede sustituir); crear nuevas plazas; y establecer ratios máximos de tarjeta sanitaria por profesional o de tiempo de consulta…

Este plan llevó a desconvocar la huelga de los médicos en aquel septiembre de 2020; de haberse aplicado, habría supuesto hoy dos años de avance en la línea adecuada; pero, desafortunadamente, no se implementó. Y, de hecho, buena parte de las reivindicaciones que el sindicato médico Amyts pone encima de la mesa en la presente movilización, reiteran los compromisos que se adquirieron por la administración sanitaria de Madrid, y que no se desarrollaron.

Y aquí tenemos un triste corolario: la falta de credibilidad de las autoridades, y la desconfianza en la palabra dada o en el acuerdo escrito, que se extiende como un barro que entorpece cualquier intento de acercamiento.

La ideologización del conflicto, o las acusaciones de politización o conspiración son falsas salidas: pueden satisfacer a corto plazo a una parte del electorado fiel, pero a costa de seguir por la senda del deterioro de los servicios. La sociedad pierde, los pacientes pierden, los profesionales pierden y la medicina pierde.

La sanidad pública es una cuestión de Estado; es parte del patrimonio colectivo que hay que cuidar para legarlo mejorado a la siguiente generación; quienes no estén dispuestos a sumarse a este contrato social para servir al interés general deberían replantearse su continuidad en la política y en la gestión institucional.

Ojalá en los próximos tiempos consigamos sacar a la atención primaria de Madrid de la posición de vagón de cola; por eso, para los que vivimos en Madrid, alcanzar el nivel de malestar del resto de España constituiría un avance extraordinario.

José Ramón Repullo Labrador. Profesor E. de Planificación y Economía de la Salud de la Escuela Nacional de Sanidad

Asunción Prieto Orzanco: Médica de Familia en el Centro de Salud de Gral. Ricardos, Madrid, y primera Presidenta de SEMFYC

José Manuel Freire Campo. Profesor E. de Salud Internacional de la Escuela Nacional de Sanidad y exdiputado de la Asamblea de Madrid.

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