El Zendal se abre a pacientes más graves

“Aviso importante” era el encabezado de un whatsapp enviado a última hora del lunes a los móviles de médicos de Urgencias de Madrid. Informaba de que “el HEEIZ [Hospital de Emergencias Enfermera Isabel Zendal] está en disposición de poder ingresar pacientes con mayores requerimientos de oxígeno”. Hasta este lunes, el protocolo de derivación al nuevo centro de emergencias, inaugurado el 1 de diciembre y que recibió a su primera paciente el pasado viernes, marcaba como “candidatos a traslado inicial e idealmente los de nivel 4″, es decir, los que presentaban “bajo riesgo para ingreso en la UCI por estabilidad clínica”. El Gobierno regional cambió ese criterio hace 24 horas y envió un nuevo “documento de traslado” a los jefes de servicio de Urgencias, al que ha tenido acceso este diario. El documento amplía la derivación a enfermos con la infección más agravada.

¿Qué pacientes son los que pueden ingresar en el Zendal?

Los de nivel 4, los que estaban contemplados desde el principio, y a partir de este lunes los de nivel 2, que el protocolo define así: “Candidato a ingresar en la UCI si presenta mala evolución. En el momento de la valoración tiene altos requerimientos de oxigenoterapia, así como factores analíticos y radiológicos de mal pronóstico. Requiere una monitorización estrecha y una posible intensificación del tratamiento”. Pero no todos los que corresponden a esos dos niveles son susceptibles de ingresar en el nuevo centro de emergencias. Han de cumplir otros criterios.

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Nueve de ellos ya estaban incluidos en el documento del pasado viernes. Tener más de 18 años, resultado positivo por covid con PCR o test de antígenos, indicación de ingreso hospitalario, pertenecer a ese “nivel 4 (ideal e inicialmente)”, presentar “estabilidad en comorbilidades principales que condicionen evolución desfavorable”, es decir, que aquellos con otras patologías estén estables de esas afecciones, que no se prevea un empeoramiento; también “autonomía para el aseo y baño”, “SIN [en mayúsculas] delirirum actual”, “SIN necesidad de algún tipo de aislamiento respiratorio o de contacto por gérmenes distintos a SARS-CoV-2″ y, en caso de ser mujer, no estar embarazada.

En el archivo de este lunes, El Gobierno regonal ha incluido un parámetro más: “Pacientes con P. Social (de momento, no disponemos T. Social) VALORAR”. Es decir, que serán los médicos quienes decidan si derivan o no a enfermos con problemática social sabiendo que en el nuevo centro aún no se dispone de ningún trabajador social.

Además, especificaba ese mensaje de móvil que llegó a los urgenciólogos, “se podrían ingresar los pacientes que, cumpliendo el resto de criterios (ampliado al nivel 2), precisen oxigenoterapia que INCLUYE mascarilla VENTIMASK y RESERVORIO. De momento, quedarían excluidos solo los pacientes con necesidades de ALTO FLUJO (OPTIFLOW)”. Y añadían un segundo mensaje que advertía de que, en cualquier caso, “basalmente tienen que seguir siendo independientes”, es decir, que han de tener “autonomía para el aseo y el baño”.

¿Qué diferencia hay entre esos pacientes con diferentes necesidades?

“No es tan sencillo”, apunta el intensivista Demetrio Carriedo, porque la distinción se está haciendo sobre los dispositivos usados, no sobre la situación clínica del paciente. Explica que hay diferentes dispositivos para aplicar oxigenoterapia a pacientes con neumonia por covid: gafas nasales convencionales, dispostitivos Venturi, máscaras con reservorio, entre otras, y dispositivos de alto flujo. “Las necesidades de oxígeno en términos de concentración se asocian con la gravedad de la insuficiencia respiratoria del paciente, y por tanto, se va escalando a través de estos distintos dispositivos con intención de aportar mayor concentración de oxígeno si es que el pacientr lo requiere”, cuenta.

En cuanto al alto flujo, “tiene una particularidad especial”, añade Carriedo: “Aporta flujos altos de mezcla de gases, que superan el flujo inspiratorio del paciente y una vez ya calentado y humidificado. Y generalmente este se pondrá en enfermos más graves, aunque tiene otras funciones”. El problema, ahonda, es que cuando se habla de insuficiencia respiratoria no se puede hablar de una situación estática: “Es dinámica. Empieza de una manera en un momento dado, pero puede evolucionar de forma difícilmente predecible”. Recuerda que hay pacientes que empiezan con gafas nasales y acaban con ventilación mecánica en días y a veces en horas: “Eso hay que tenerlo en cuenta”.

Otros, ya en fase de mejoría y más tiempo de evolución —como los que ya han pasado por la UCI—, “se espera que vayan a mejor, por lo que incluso estando con alto requerimiento de oxígeno se prevé que este se pueda ir descendiendo en el camino inverso, e ir evolucionando hasta unas gafas nasales o a no necesitar oxígeno alguno”, detalla el intensivista. Así, los especialistas, a la hora de decidir, tienen en cuenta varias cuestiones: “En qué momento de evolución está el enfermo y si se está ante una complicación que se está produciendo. Hay que saber qué va a venir, poder prever”. Y para esto, concluye, hace falta conocer más variables que las necesidades de oxígeno. La cuestión, al final, será una decisión que dependerá de múltiples factores. Y serán los especialistas quien tengan que tomarla. “Dependerá de una valoración clínica, compleja”, concluye Carriedo.

Sobre el por qué de la ampliación del criterio de traslado, un portavoz de la Consejería de Sanidad se remite a las capacidades del Zendal: “Está preparado para tratar a cualquier paciente de coronavirus, incluidos aquellos que puedan presentar complicaciones y puedan necesitar cuidados intensivos, para lo cual están en perfecto funcionamiento tanto desde el punto de vista profesional como de recursos materiales los puestos de UCI”. Por el momento, esa capacidad se ciñe al ingreso de los nuevos enfermos que lleguen a las Urgencias de los hospitales públicos, pero no a los que ya ocupan las plantas de esos centros; tienen 48 camas disponibles, no 240, como se informó el día de la inauguración; y disponen de cuatro camas de UCI.

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