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¿ESTÁ LA RESPUESTA A LA MORTALIDAD INFANTIL EN UN POBLADO DE LA INDIA? (3/6)

Una causa de muerte, una solución

Un ejército de mujeres fueron formadas como enfermeras para vigilar a embarazadas y bebés

Son vecinas de algunos de los pueblos más pobres de India

Una enfermera toma notas al lado de Saurabh, de 25 días. Ver fotogalería
Una enfermera toma notas al lado de Saurabh, de 25 días.

Mahatma Gandhi, héroe de la independencia india, dejó escritas en sus últimas notas unas palabras que al doctor Abhay Bang le gusta recordar. “Te voy a dar un talismán. Cuando dudes sobre cuál debería ser tu próximo paso, piensa en el ser humano más miserable y vulnerable que hayas visto y pregúntate si el paso que estás considerando le serviría de algo". "Cuando trato de pensar cuál sería mi talismán, ese bebé me viene a la mente", dice Abhay en inglés. Se refiere a un niño de pocos meses que murió en su cama en 1993. Su madre y su abuela buscaron atención médica cuando era demasiado tarde.

Bang cuenta que los 15 días posteriores a esa muerte se sintió muy frustrado. Hasta que consiguió ver las cosas de otra manera. "Si hay 18 causas de la muerte, hay 18 maneras de resolver el problema", resume en las instalaciones de Shodhgram, el poblado que construyó con su mujer en Gadchiroli, el distrito más pobre del Estado de Maharashtra en la India. "Esto me mostró la luz: no tengo que resolver todos esos 18 problemas. Si puedo resolver una o dos causas cruciales, probablemente pueda salvar a estos bebés".

Search (búsqueda, en inglés), la organización que Abhay y su esposa Rani, también doctora, habían creado en Gadchiroli, ya había publicado dos estudios sobre pulmonía infantil y problemas ginecológicos en mujeres en la India rural que habían contribuido a modificar la agenda global sobre salud pública. En esta ocasión, los Bang y su equipo comenzaron a trabajar en un ensayo clínico de campo más ambicioso. Estudiarían por qué seguían muriendo tantos bebés, alrededor de unos 75 por 1.000 en su zona de Gadchiroli, y diseñarían un plan para tratar de reducir tal número.

Seleccionaron un grupo de poblados para intervenir y otro, cubierto por el sistema público de salud, para comparar. Entre 1993 y 1995 recopilaron información sobre embarazos, nacimientos, muertes y hábitos de vida en los poblados. La idea era convertir a mujeres locales en enfermeras comunitarias capaces de ofrecer atención y cuidado prenatal y postparto de calidad a las madres y a los recién nacidos. Si en las zonas rurales y pobres no había hospitales ni doctores, sí habría vecinas que pudieran vigilar a embarazadas y bebés.

Era una idea al mismo tiempo simple y ambiciosa. Para entender su relevancia, hay que pensar en las duras condiciones de vida en estas zonas rurales y pobres de países en desarrollo donde los médicos profesionales no querían instalarse y quedaban sin cobertura sanitaria. Hay que recordar la falta de infraestructuras tan básicas como asfalto, luz eléctrica o agua corriente y saneamientos. Y también la falta de educación y el analfabetismo que daban lugar a costumbres muy arraigadas entre la población local pero que podían ser perjudiciales para la madre y el bebé.

En la práctica, la comunidad médica internacional no sabía cómo actuar y estaba resignada a las altas tasas de mortalidad neonatal e infantil. "Cuando empecé mi carrera como pediatra, hace 25 años, la percepción dominante sobre la salud de los recién nacidos era que se trataba de una cuestión extremadamente técnica, especializada y demasiado cara y difícil de abordar", recordaba en un artículo publicado en enero de 2014 el doctor Gary Darmstadt, miembro del Programa de Desarrollo Global de la Bill and Melinda Gates Foundation. "No estaba claro qué intervenciones eran viables y qué impacto tendrían en sus vidas en lugares con pocos recursos”, añadía Darmstadt, también profesor en la escuela de Salud Pública de la Universidad Johns Hopkins de Estados Unidos.

Con este objetivo, en 1995 Search seleccionó a más mujeres locales para que participaran en el programa. Anjava Uikey fue una de ellas. Anjava, que tenía 25 años, solo había trabajado en casa y en el campo, pero sabía leer y escribir y sus vecinos tenían buena imagen de ella, así que fue propuesta como representante de Bodhali, un poblado de unas 2.100 personas. Hoy, con 44 años, no muy alta, callada y casi siempre seria, dice que entonces ella no sabía nada sobre esta organización o los Bang, ni sobre el estudio. "Me dijeron que fuera a esa entrevista y fui", resume con sencillez en maratí, el idioma de Maharashtra.

En 1996 comenzó la intervención de Anjava y de las nuevas enfermeras comunitarias en 39 poblados seleccionados para el ensayo de campo de Search. Anjava daba charlas sobre salud y prestaba atención prenatal a las mujeres embarazadas. Les decía que no comieran menos durante el embarazo ni tras el parto, algo tradicional debido a la creencia de que así dar a luz es más fácil. Ese año tuvo a su tercer hijo pero, gracias al conocimiento adquirido con Search, supo qué hacer. Siguió comiendo con normalidad y dio de mamar a su bebé. Cuando encontraba resistencia en su suegra u otros familiares, comía a escondidas. "Mis dos primeros hijos son bajitos y delgados, pero el tercero está mejor. Si hubiera estado en Search antes, los tres estarían hoy más sanos”, se lamenta.

Las primeras semanas y meses en la vida de un bebé son clave para su futuro. Haber nacido de manera prematura o con poco peso, no tomar suficientes alimentos o no recibir el tratamiento médico ante ciertos problemas pueden afectar a su desarrollo físico y mental de por vida. Precisamente, además de educar a las familias y de seguir a las embarazadas, el foco de la intervención de Search en este estudio era que las mujeres como Anjava fueran capaces de dar atención a los recién nacidos desde el primer día y durante varias semanas, algo que entonces era inexistente.

Actualmente, Anjava sigue visitando a las madres y sus bebés en Bodhali. Hoy acude a visitar a Manda Meshram, de 29 años, y a su bebé Saurabh, que tiene 25 días. El enfoque de Search es muy sistemático. Además de la regularidad de estas visitas, Anjava tiene una lista con preguntas cuyas respuestas va anotando: ¿El bebé llora flojo o fuerte? ¿Mama con normalidad? ¿Ha vomitado? ¿Se ha caído? ¿Tose? Mide la temperatura, revisa los ojos, la barriga, los brazos y lo pesa en una balanza portátil. Si hay algún problema, Anjava sabe qué tratamiento ofrecer o si debe derivar el recién nacido a un centro médico. Además, se lava las manos y deja que se le sequen al aire antes de tocar al bebé, Las parteras sin formación no realizaban este gesto tan simple y podían transmitir gérmenes al recién nacido que podían, incluso, matarle.

Una mujer y su bebé en el Centro de Salud Primario de Bodhali. ampliar foto
Una mujer y su bebé en el Centro de Salud Primario de Bodhali.

Las medicinas, los cuadernos con las listas, la balanza y el resto de material que usan Anjava y las demás enfermeras son proporcionados por Search. Además, la organización de los Bang también les paga por su trabajo. Las mujeres cobran según el número de visitas e intervenciones. Si lo hacen todo bien, entre 600 y 700 rupias al mes por cada 1.000 personas cubiertas (entre 7 y 8,50 euros). En el caso de Anjava, este trabajo le reporta unas 1.300 rupias mensuales (unos 15 euros).

Los resultados del estudio sobre mortalidad infantil

La intervención original de Search durante el ensayo clínico consistió en visitas tan sistemáticas como ésta por parte de Anjava y las demás enfermeras comunitarias. Todo se anotaba, de todo quedaba constancia escrita y todo se estudiaba. Hoy, Anjava cuenta que el escepticismo de muchas familias se fue disipando a medida que quienes seguían sus instrucciones obtenían buenos resultados. Entonces, su propia autoestima y confianza en sí misma también aumentaban.

Los resultados del ensayo fueron muy positivos. En 1993, la tasa de mortalidad infantil (TMI) en la zona de intervención era de 75.5 por 1.000. En 1998 se había reducido a 38.8. Como comparación, en la zona de control apenas había habido cambios, y de una TMI de 77.1 en 1993 se había pasado a 74.9, prácticamente el doble que la tasa en los poblados intervenidos.

Search extendió el periodo de intervención hasta 2003, cuando la TMI en su zona se había reducido aun más hasta el 31.1 sobre 1.000. Ese año, la tasa en la zona de control seguía sin apenas cambiar y era de 75.8, y el valor medio para toda India era de 60. Desde 1988, cuando los Bang habían medido por primera vez la TMI en su zona en Gadchiroli y obtenido una tasa de 121, sus intervenciones habían conseguido reducir la mortalidad infantil un 75%. De ser uno de los lugares más peligrosos de la India para nacer, la zona cubierta por Search en Gadchiroli se había convertido en uno de los más seguros. La idea no era sólo simple y ambiciosa: también funcionaba.

"Tienes una cierta intuición, cuando estás realizando un estudio durante tres años sabes cómo van los procesos, pero no cuál será el resultado", explica el doctor Bang. "Cuando se realiza la medición, tú esperas con impaciencia, casi aguantando la respiración para ver cuál es el impacto. Y cuando, por primera vez, ves la tabla (de resultados) es… ‘Ah, ¡es esto!, ¡yo vivo para esto!’”, recuerda con una sonrisa mientras golpea la mesa con un libro.

Cada caso de una madre y un recién nacido asistidos costó unos siete dólares

Search publicó estos resultados en 1999 en la revista especializada The Lancet y llamó a este modelo de intervención "Cuidado del recién nacido a domicilio (HBNC, por sus siglas en inglés). El impacto de este nuevo ensayo clínico tuvo un alcance que llegaría muchísimo más lejos de estos poblados rurales en el centro de India.

De Gadchiroli al resto del mundo

"No sé por qué a nadie se le había ocurrido antes", recuerda el doctor Bang en Shodhgram. "Como no soy pediatra, quizá tomé una perspectiva poco ortodoxa sobre el cuidado del recién nacido". Los Bang, sin embargo, no habían sido los primeros en experimentar con este tipo de intervención. El caso anterior más conocido es el de los "médicos descalzos", un programa impulsado en 1968 por el líder comunista chino, Mao Zedong, para formar paramédicos que luego eran enviados a cubrir las necesidades sanitarias de la población rural.

Lo novedoso de los Bang fue el enfoque científico del estudio, que permitió su publicación en The Lancet y que el HBNC fuera discutido en círculos académicos y en foros internacionales de salud. Otro punto a favor era su bajo coste económico: cada caso de una madre y un recién nacido asistidos había costado unos siete dólares. El coste anual para un poblado de 1.100 personas de media era de unos 150 dólares en precios de 2003.

Así nació el proyecto ANKUR. Entre 2001 y 2005, Search colaboró con siete ONGs para probar el HBNC en siete lugares diferentes en Maharashtra. Como resultado, la mortalidad infantil se redujo un 47% en estas siete zonas. Por su parte, el Consejo Indio de Investigación Médica inició en 2003 su propio ensayo del HBNC en Maharashtra y en otros cuatro Estados de la India a través del sistema público de sanidad. Aunque algo menos espectaculares, sus resultados mostraron una reducción de la mortalidad infantil del 32%

Durante esos años, diversas organizaciones e investigadores médicos adaptaron el modelo de los Bang en otros países con resultados prometedores. En 2004. se logró en Nepal una reducción del 30% en la tasa de mortalidad infantil y del 78% en la maternal. El año siguiente, en Pakistán, un modelo similar hizo disminuir la neonatal un 19% durante las cuatro primeras semanas de vida del recién nacido. En 2008, en Bangladesh, otro grupo logró un descenso del 34%.

Sangita y Kavita son ASHAs.Visten de rosa para ser reconocidas por la población. ampliar foto
Sangita y Kavita son ASHAs.Visten de rosa para ser reconocidas por la población.

El éxito del HBNC también en otros países llevó en 2009 a la Organización Mundial de la Salud (OMS) y a UNICEF a publicar una declaración conjunta en la que recomendaban la introducción de este modelo en todo el conjunto de los países en desarrollo. "Pueden prevenir entre el 30 y el 60% de las defunciones neonatales en entornos donde la mortalidad es elevada en situaciones bajo control", resumía el documento, que citaba los estudios originales de los Bang.

La confirmación de la validez del HBNC también sirvió para que el Gobierno de la India lo implementara en sus políticas nacionales. En 2005, cuando un 71% vivía en zonas rurales, las autoridades crearon la Misión Nacional de Sanidad Rural —NRHM, por sus siglas en inglés— para llegar a lugares poco atendidos a través de ASHAs (por las siglas en inglés de Activista Social Acreditada para la Salud): mujeres locales con formación médica básica que cobraban por cada visita e intervención realizada. Poco después, la Comisión Nacional de Planificación, que cada cinco años marca el camino para la actuación del Gobierno, recomendó la adopción del HBNC en todo el país En 2011, la NRHM publicó unas directrices para que las ASHAs recibieran una formación más específica.

 "No es porque seamos fabulosos o súper inteligentes. La razón es que estamos 10 años más cerca de la comunidad, así que somos capaces de ver sus necesidades 10 años antes que la gente en Delhi o en Nueva York o en Ginebra"  cuenta el doctor Bang. "Esto nos dio una ventaja enorme, la del: ‘Ve con la gente, ve a los poblados de la India’", como repetía Gandhi.

Discusiones éticas en torno al ensayo clínico de Search

El estudio original de los Bang sobre el cuidado del recién nacido y de la madre a domicilio no convenció a toda la comunidad científica. "Si el sentido era ver si mujeres locales podían ser formadas para reconocer infecciones y tratarlas, el ensayo se podría haber diseñado de otra forma", escribía en 2007 Marcia Angell, profesora de Ética Médica en la Universidad de Harvard y exdirectora de la revista The New England Journal of Medicine. “Lo que hace falta no es un ensayo clínico, sino voluntad política y recursos". Para ella, el estudio no había sido ético porque Search podría haber evaluado la capacidad de las enfermeras comunitarias sin realizar un ensayo clínico de campo en el que habían decidido no intervenir en otra serie de poblados para usarlos como grupo de comparación.

"La ética no puede ser reducida a un discurso de sillón: debe responder a la situación en el terreno", respondía también por escrito el doctor Bang, a principios de 2010, en un artículo en la revista médica Indian Journal of Medical Ethics. Para Abhay, el ensayo clínico de campo sí era la forma adecuada de intervención pero no podía ser la única. “(Nuestros) esfuerzos incluyeron un uso extensivo de investigación médica orientada a la acción, de los medios de comunicación, de activismo judicial y de presión política. Durante años trabajamos en asegurar que la mortalidad infantil se percibiera como un gran problema social que necesitaba atención en Maharashtra”.

En 1993, la tasa de mortalidad infantil en Gadchiroli era de 75.5 por 1.000. En 1998, se había reducido a 38.8.

La adopción nacional e internacional del modelo de los Bang parece darles la razón, pero su implantación a gran escala está encontrando problemas. En la actualidad, el Gobierno indio está formando a 800.000 ASHAs pero el rendimiento está lejos de la excelencia de las enfermeras comunitarias formadas por Search. Un estudio publicado en febrero de 2014 en la revista Indian Pediatrics sobre la implementación del HBNC por parte de ASHAs en Uttar Pradesh, uno de los Estados menos desarrollados del país, encontró que su rendimiento era pobre, que erraban el diagnóstico y que, en algunos casos, no identificaban signos críticos, lo que ponía en peligro la vida del bebé. “El programa de intervención de SEARCH es mejor que el del Gobierno a escala nacional porque estos se realizan en un área tan amplia que no pueden alcanzar una intensidad y una calidad del 100%", opina el doctor.

Éste y otros estudios han identificado una serie de retos y dificultades. Este modelo requiere una gran intensidad y un seguimiento constante de la calidad de la intervención. Hay que dedicar suficientes recursos a la formación y la motivación de las ASHAs y del resto de personal y hay que supervisar su trabajo. Es necesario un compromiso financiero y organizativo a largo plazo. Además, y para que la población acepte el modelo, la autoridad que lo implemente debe tener buena reputación y demostrar su funcionamiento, ya que es posible que tenga que competir con los intereses de otros actores, como médicos privados, curanderos y parteras.

En poblados como Bodhali el efecto del HBNC ha sido enorme. Un joven pinta un mural en una de las entradas a la aldea con elaborados caracteres en hindl. Al final, rubrica la dirección y los teléfonos de Search y de Anjava y escribe que Bodhali está de enhorabuena porque acaba de cumplir tres años sin que haya muerto un solo bebé.

Otro mural similar se puede ver a la entrada de otro poblado desde la carretera hacia Shodhgram, el lugar que los Bang crearon para establecerse en Gadchiroli. Allí viven y trabajan decenas de personas y se ha convertido en un foco de peregrinaje para investigadores médicos en salud pública de todo el mundo. Pero, ¿qué es realmente Shodhgram?

Ese es el tercero de una serie de seis capítulos titulada "¿Está la respuesta a la mortalidad infantil en un pequeño poblado de la India?". Cada martes publicaremos una nueva entrega.

Los gastos de realización de este trabajo ha sido cubiertos gracias a una subvención del European Journalism Centre, financiada por la Bill & Melinda Gates Foundation. Los reportajes han sido elaborados con completa independencia editorial.

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