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La investigación del accidente del JK5022

Ocho causas para la tragedia de Barajas

El informe de los peritos designados por el juez del siniestro de 2008 señala fallos de los pilotos, errores de los técnicos y dejadez de Boeing y las autoridades

El informe de los peritos designados por el juez que investiga el accidente del avión de Spanair en Madrid-Barajas el 20 de agosto de 2008, en el que murieron 154 personas y resultaron heridas otras 18, concluye que fueron ocho las causas que concurrieron "simultánea o secuencialmente" en el siniestro. Algunas de esas causas son ya conocidas y figuran en el informe preliminar que realizó la Comisión de Investigación de Incidentes y Accidentes de Aviación Civil (CIAIAC): los pilotos no extendieron los flaps, no realizaron correctamente las listas de comprobación, el sistema de aviso TOWS falló y "no alertó a la tripulación de que la configuración para el despegue no era la adecuada". Pero el informe pericial (elaborado por cuatro ingenieros aeronáuticos, dos técnicos de mantenimiento y dos pilotos) señala además actuaciones erróneas de los técnicos de mantenimiento y la responsabilidad de las autoridades aeronáuticas, tanto de EE UU como europeas y españolas, así como del fabricante del avión (MacDonnell Douglas, luego adquirido por Boeing).

"Una tercera persona distrae a la tripulación" en la cabina del avión

Los técnicos no identifican el fallo y despachan el avión incorrectamente

Los peritos acusan a las autoridades de falta de firmeza y diligencia

Los "defectos y carencias" de los manuales de Boeing ayudan al siniestro

- La actuación de los pilotos. En el primer rodaje del MD 82 la tripulación había configurado correctamente el avión para el despegue, con los flaps en 11 grados y los slats en middle. Son los alerones que dan más superficie a las alas para proporcionar más sustentación al avión. Pero al detectar un calentamiento excesivo de la sonda RAT (que mide la temperatura exterior) regresan a la terminal para solucionar ese problema. Luego vuelven a la pista, pero los pilotos no despliegan los flaps, de modo que intentan despegar con una "velocidad indebida" e "insuficiente" para esa configuración de alerones.

Y esa mala configuración no fue detectada por la tripulación porque no realizó correctamente las tres listas de comprobación que debían leer. "La cabina no se mantiene estéril y la conversación sobre temas ajenos a la operación con una tercera persona distrae a la tripulación de la debida atención y concentración", dice el documento pericial, de más de 500 páginas, si bien el informe como tal solo ocupa 12.

Además, hay otro elemento que distrae a los pilotos. La solución de la avería decidida por los mecánicos y aceptada por la tripulación implica que se inutiliza el sistema de empuje automático de motores (TRS), "circunstancia esta que pasa desapercibida a Mantenimiento y sobre la que la tripulación tiene dudas, y que distrae su atención repetidamente desde que se preparan para abandonar el aparcamiento hasta que están próximos a iniciar la carrera de despegue". Así de desprende de los registros de voz de las cajas negras, según se puso de manifiesto en el informe interino de la CIAIAC. En todo caso, el ajuste manual de la potencia de motores "no deja de ser una manera normal de operación".

De lo que no eran conscientes los pilotos era de que la alarma de mala configuración (TOWS) no funcionaba. En el momento del accidente, los pilotos no llegan a determinar la causa de que el avión no se sustente. "En la gestión del empuje de los motores se observa que las palancas se retrasan durante unos instantes y se tarda seis segundos en aplicar máxima potencia, en un momento en que el avión necesitaba el máximo empuje". Es decir, el informe sugiere que los pilotos primero quitaron potencia y tardaron en dar la necesaria.

Pero esta cadena de errores "podría haber sido subsanada si el sistema de TOWS del avión hubiera funcionado". Por qué ese sistema de alarma no avisó de la mala configuración cuando los pilotos activaron la palanca de gases para despegar sigue siendo una incógnita: "No se ha podido determinar hasta el momento cuál fue la causa de que no avisara de la configuración incorrecta de flaps y slats. Establecer una relación entre el fallo del TOWS y la calefacción de la RAT no está soportado por evidencias fehacientes hasta el momento. Ambos sistemas comparten el relé R2-5", señala el informe, que añade que "no se ha podido demostrar un funcionamiento defectuoso y/o intermitente del relé R2-5 o del sistema de alimentación eléctrica del propio relé". Los peritos, en todo caso, no dan "por irrefutable alguno de los posibles modos de fallo".

- El trabajo de los técnicos de mantenimiento. El juez mantiene imputados a los dos técnicos de mantenimiento que intervinieron en la solución de la avería y dieron luz verde al vuelo JK 5022 con destino a Gran Canaria, tras llegar a Madrid esa mañana procedente de Barcelona.

La avería de la calefacción de la sonda RAT, que hizo volver al MD 82 a la terminal, ha sido considerada como posible origen del fallo del TOWS. Pese a que no hay pruebas de esa vinculación, el informe analiza con detalle la actuación del personal de mantenimiento y concluye que "no llegó a identificar la causa de la avería y despachó el avión incorrectamente, acogiéndose al punto 30.8 de la MEL", es decir, la lista de equipo mínimo que marca las actuaciones que deben realizar.

Esa MEL indica qué averías pueden dejarse sin resolver (pueden diferirse, en la jerga aeronáutica) temporalmente. En este caso, se permite que el avión vuele sin la calefacción de la sonda RAT si hace buen tiempo, ya que su misión es derretir el hielo que se pueda formar en la sonda. Y sólo debe calentarse en vuelo, no en tierra.

Pero el informe pericial es muy duro en la valoración del trabajo de los mecánicos: "Se enfoca directamente a buscar respaldo en la MEL para diferir la reparación, sin intentar acometer la localización de la causa que produce la avería y su subsanación. En la actuación de Mantenimiento prevaleció el criterio de reducir el perjuicio operativo (evitar retraso) sobre el de resolver la avería". El vuelo JK5022 ya llevaba hora y media de demora cuando ocurrió el accidente.

Esa búsqueda de respaldo en la MEL por parte de los técnicos "no resulta aceptable", a juicio de los peritos: el citado punto de la MEL está concebido para el caso de que el calentador de la sonda de RAT no funcione cuando debe hacerlo, es decir, en vuelo, y no para el caso de que funcione cuando no debe hacerlo, en tierra. Así que los técnicos hacen "una interpretación propia" de ese punto de la MEL y buscan la manera de desactivar la calefacción (sacando el disyuntor Z29), una medida "no contemplada en los procedimientos de mantenimiento". Sin embargo, el propio informe pericial sostiene que la solución de desconectar el disyuntor Z29 "no introduce nuevos factores de riesgo en la operación".

El día anterior al accidente se registraron otros dos incidentes de alta temperatura de la RAT. En un caso no se pudo reproducir la avería y en el otro se optó por un procedimiento que consiste en una prueba de la RAT que requiere desconectar el sistema de antihielo.

En definitiva, los técnicos no consideraron que hubiese ninguna deficiencia en los manuales, lo que "impide afrontar de forma eficiente" la solución de la avería. Los peritos añaden que la documentación de la que disponían "está escrita de manera que induce a error o incertidumbre en la actuación de mantenimiento, en relación con cómo se ha de actuar respecto de averías de calefacción de la sonda RAT en tierra".

- La actuación de Boeing y las autoridades aeronáuticas.

Aunque no se haya probado la vinculación de la avería de la calefacción del RAT con el fallo de la alarma TOWS, los peritos consideran que los manuales de mantenimiento "adolecen de defectos o carencias que, en el caso del accidente, han formado parte de la cadena de circunstancias que conducen al mismo". Fundamentalmente porque el hecho de que se desconectase también el sistema de empuje automático TRS introdujo "incertidumbre y preocupación en la tripulación".

Más grave aún es que los fallos ya conocidos desde hace años en el TOWS no fueron solucionados. Ese sistema de alarma "admite modos de fallo que deberían ser incompatibles con la trascendencia" de ese dispositivo. Es decir, es tan importante que debería tener más medidas de protección. Tras el accidente de otro MD82 en Detroit, en circunstancias muy parecidas, la administración federal de EE UU (FAA) recomendó modificar el sistema para que hubiese un aviso visual en caso de que el TOWS no estuviese recibiendo corriente eléctrica.

Pero, prosiguen los peritos, la respuesta del fabricante del avión y de las autoridades fue "poco efectiva". Boeing se limitó a enviar un télex a las aerolíneas en el que recomendaba comprobar el TOWS antes de cada despegue. Spanair, en su manual de operaciones, sólo establecía esa comprobación en el primer vuelo del día o cuando cambiaba la tripulación. No se emitió una directiva de seguridad por parte de las autoridades de EE UU ni de las europeas o españolas, como establece la normativa "para asegurar que llega a todos los operadores (presentes y de futuro) y que se aplica de forma efectiva" esa recomendación, que pasaría a ser una obligación. Spanair operaba ese avión concreto, que se había entregado en 1993 a Korean Air, desde 1999.

En definitiva, el informe considera que la actuación de las autoridades "no ha sido lo firme y diligente que el asunto requiere y a que están obligadas". Los peritos abundan en que la "historia de accidentes debidos a configuración inadecuada para el despegue (flaps/slats recogidos) no había dado lugar, hasta la fecha del accidente del JK5022, a medidas correctoras adecuadas y suficientes por parte de las autoridades aeronáuticas (española, europea y de EE UU) ni del fabricante del avión para atajar el problema".

Y concluye que "el fallo del TOWS en el accidente del EC-HFP [matrícula del avión accidentado] podría haberse evitado si, a raíz del accidente de Detroit, se hubiera abordado con decisión la modificación del diseño del sistema".

* Este artículo apareció en la edición impresa del Miércoles, 18 de mayo de 2011