Las prestaciones de la salud pública

Hace más de diez años se promulgó la primera cartera de servicios del sistema nacional de salud. Las autoridades sanitarias proponen ahora una actualización que, dados los cambios acaecidos desde entonces, parece lógica, aunque desconozcamos su impacto en la racionalización de la utilización de los servicios sanitarios. Sin embargo, la propuesta actual incluye como una novedad las prestaciones de la salud pública.

En un sistema sanitario que distingue las funciones de compra de las de provisión, lo cual entre paréntesis no es una peculiaridad del llamado modelo catalán puesto que ya en los primeros tiempos de la Seguridad Social española el desaparecido Instituto Nacional de Previsión concertaba la atención hospitalaria con proveedores externos, quizá convenga utilizar la expresión catálogo de prestaciones para referirse a la oferta pública y cartera de servicios para denominar aquellas intervenciones y productos que ofrecen las entidades proveedoras.

Una ventaja del catálogo es que la inclusión y exclusión de las prestaciones requiere una justificación positiva

Especificar las intervenciones que se deben proporcionar a la población supone precisar los límites del compromiso establecido entre la administración y la ciudadanía, pero también significa fijar unas reglas del juego explícitas y públicas que faciliten su cumplimiento. Reconocer que la salud es uno de los derechos fundamentales o, para decirlo de forma más práctica, que como ciudadanos tenemos derecho a la promoción, a la protección y a la restauración de la salud sea cual fuere nuestra edad, género, etnia, clase social o poder adquisitivo, es positivo. Sin embargo, si la formulación es genérica y poco precisa, su materialización se expone a ambigüedades y arbitrariedades.

Otra ventaja potencial de la existencia de un catálogo es que el proceso de inclusión y de exclusión de las prestaciones requiere una justificación positiva mediante argumentos que pueden analizarse y, en su caso, debatirse. Lo que permite, además, introducir criterios de protección de la salud, puesto que las intervenciones sanitarias no sólo consumen recursos sino que también pueden producir efectos indeseables.

Del mismo modo que apelamos al principio de precaución para protegernos de los eventuales riesgos que comporta la introducción de nuevos productos en la industria o la agricultura, es lógico también hacerlo cuando se trata de innovaciones sanitarias, de carácter diagnóstico, terapéutico o profiláctico. Puesto que las buenas intenciones no son suficientes y la importancia de la iatrogenia es creciente.

Una novedad relevante de la propuesta de actualización del catálogo que se está considerando es que incluye las prestaciones de la salud pública, el componente menos desarrollado de los sistemas sanitarios. Los recursos con los que cuentan los servicios de salud pública consumen, según un reciente estudio de la OCDE, del orden del 2% del total. En las distintas administraciones sanitarias españolas, los gastos corrientes que corresponden a estos servicios raramente superan el 1%.

Desde luego que se gasta mucho más en prevención de enfermedades, tanto desde el propio sistema sanitario, particularmente por la atención primaria de salud, como desde otros sectores con responsabilidades en el ámbito del saneamiento o la seguridad vial, por citar sólo dos ejemplos. Otra cosa es que las actividades de prevención clínicas resulten adecuadas, o que los propósitos de protección de la salud colectiva de los programas de control del medio ambiente se diluyan entre muchos otros, puesto que la participación de la salud pública es escasa.

En el seno de los sistemas sanitarios modernos la salud pública puede contribuir al diseño de las políticas sanitarias y de salud mediante la valoración de las necesidades de la población y del impacto de sus determinantes positivos y negativos. De modo que el propio sistema sanitario se convierte en cliente de la salud pública. Pero también proporciona servicios directos a la población, con programas y actividades colectivas de promoción y de protección de la salud.

Precisamente estas intervenciones son las prestaciones que la población tiene derecho a recibir directamente de los servicios de salud pública, pero si el compromiso de cualquier administración sanitaria competente -central, autonómica y local- se limita a reconocer el derecho de los ciudadanos a la promoción y a la protección de la salud, sin más detalle, nadie sabe frente a qué eventualidades se dispone de protección ni, tampoco, cuáles son las prioridades efectivas de estos servicios.

Ésta es, pues, una de la razones que justifican incluir las prestaciones de salud pública en el catálogo del sistema nacional de salud, siempre que la precisión sea bastante para conocer a qué tenemos derecho y a qué no, y, desde luego, haciendo explícitos los criterios de inclusión y de exclusión de tales prestaciones.

Continuando con el argumento, una consecuencia ventajosa adicional sería que la visualización de las prestaciones de salud pública podría estimular la participación ciudadana en el establecimiento de las prioridades, lo que, naturalmente, requeriría además que las autoridades sanitarias estén dispuestas a incorporar las preferencias de la comunidad o, al menos, a debatirlas con la población.

Del mismo modo, se podría utilizar el catálogo de prestaciones como índice de los informes que las instituciones responsables de la salud pública deberían presentar a la sociedad para rendir cuentas de sus actividades. Lo que ya hacen algunas de ellas, aunque sea todavía una excepción de la regla. Y la cartera de servicios para evaluar a las entidades proveedoras.

El carácter colectivo de los servicios de promoción y de protección de la salud requiere una formulación peculiar y más compleja que las individuales. Así, debería reconocer, por ejemplo, el tipo de controles de potabilización del agua y su periodicidad. Lo que es distinto de los servicios personales de la asistencia, como por ejemplo, la obturación de piezas dentales definitivas con caries, que por cierto no se incluye en la redacción actual del catálogo, con el quebranto de la equidad para los grupos sociales menos favorecidos. Aun así, distintas instituciones, entre ellas la Agencia de Salud Pública de Barcelona, la Generalidad Valenciana en su flamante ley de salud pública promulgada hace un par de años o los trabajos de preparación de la ley de salud pública de Cataluña, muestran que estas dificultades no son insalvables.

Andreu Segura es profesor de Salud Pública de la Universidad de Barcelona. asegura@ies.scs.es