Acabar con el dolor y la angustia

Siempre hay algo que se puede hacer por un enfermo, aunque esté desahuciado. Sobre esta base se ha desarrollado una rama de la medicina, la especialidad de cuidados paliativos. Su objetivo es el "confort" tanto del enfermo como de su familia, entendiendo por ésta "el núcleo fundamental del apoyo al enfermo", de acuerdo con la Guía de cuidados paliativos elaborada por la Sociedad Española de Cuidados Paliativos (Secpal), que puede consultarse en www.secpal.com/guiacp/index.php.

"No debe confundirse esta especialidad con la eutanasia. Está demostrado que el desarrollo de los cuidados paliativos reduce la cantidad de gente que pide la eutanasia", indica Xavier Gómez Batiste, del Instituto Catalán de Oncología y presidente de la Secpal. Este experto se muestra preocupado por el caso del hospital Severo Ochoa de Leganés, a raíz de que la Consejería de Sanidad de Madrid llevara ante la fiscalía las denuncias anónimas por su elevada tasa de muertes en urgencias. "La diferencia entre cuidados paliativos y eutanasia está en los objetivos. En los cuidados paliativos es siempre aliviar los síntomas (dolor, ahogos, angustia) y se parte de la situación concreta de cada paciente, de lo que éste o su familia hayan manifestado", puntualiza Gómez Batiste.

Para los expertos, la potencia del analgésico depende del dolor, no de la supervivencia

Los médicos admiten que infravaloran con frecuencia el dolor que el enfermo describe

Los objetivos de esta especialidad son, explica Gómez Batiste, el control de los síntomas que influyen en el bienestar del enfermo y el apoyo emocional tanto al paciente como a sus familiares y cuidadores, y al mismo equipo médico que tiene que acompañarle en sus últimos momentos.

Entre los apartados que debe incluir cualquier protocolo de actuación, el manejo de los anestésicos ocupa un capítulo importante. "Cuando el enfermo dice que le duele, quiere decir que le duele", recalca. "Es decir, lo primero que tenemos que hacer es creer al enfermo. Con demasiada frecuencia infravaloramos el dolor que el enfermo refiere. Recuerde que nosotros no estamos para juzgar al enfermo, sino para aliviarle", aconseja la sociedad a los médicos, enfermeras, auxiliares y psicólogos que están en contacto con el paciente terminal.

Este aspecto que tanto preocupa a muchos enfermos y a sus familias, la posibilidad de morir sin dolor, es resuelto tajantemente por los especialistas: "El protocolo de sedación se considera una buena praxis. Todo depende del paciente, de la intensidad del dolor. Cien miligramos de morfina, que para una persona pueden resultar excesivos, para aquella que lleva seis meses recibiendo 70 miligramos puede representar sólo un alivio", declara Gómez Batiste.

El posible problema llega a la hora de fijar un límite. Pero esto no es un inconveniente para los expertos. "En el uso de los calmantes no hay dosis techo", indica Gómez. La guía lo destaca: "La potencia del analgésico la determinará la intensidad del dolor, y nunca la supervivencia prevista. Los médicos nos equivocamos muchas veces a este respecto. Pero es que, además, aunque supiésemos a ciencia cierta la vida que le queda al paciente, es inhumano esperar al final para aliviarle el dolor. No hay ningún motivo para retrasar el comienzo con los analgésicos potentes", indica la Sociedad.

En lo más alto de la escala de tratamientos, tras la aspirina y la codeína, está la morfina. El documento de la Secpal dedica un capítulo entero a combatir los prejuicios contra esta sustancia. "Pero la situación va mejorando. Hace 15 años no se daba porque precipitaba la muerte. La solución, una vez más, está en la protocolización", destaca Gómez Batiste.

El principal reparo está en la creencia de que la morfina "es peligrosa porque causa depresión respiratoria". Pero este efecto, cuando se administra esta sustancia de forma oral (la más fácil y recomendada, porque evita pinchazos y que tenga que administrarse en hospitales), "es extremadamente raro". "La morfina no es peligrosa si se ajusta la dosis enfermo por enfermo, de forma individualizada y con la seguridad de que el dolor que estamos tratando es sensible a este analgésico", se indica en la guía.

Otras posibles complicaciones, como que la droga pierda efecto o que el paciente se acostumbre, también son rebatidas: "Si a un paciente de cáncer le han prescrito morfina, quiere decir que está muriéndose. Desafortunadamente, esta observación es con frecuencia cierta, en el contexto en que está formulada. Con demasiada frecuencia, al enfermo sólo se le concede el beneficio de un analgésico potente cuando está moribundo".

Gómez Batiste defiende el uso de los analgésicos a pesar de sus efectos secundarios indeseables amparándose en el "principio de doble efecto": que por intentar aliviar el dolor se acelere una muerte que de todas formas iba a resultar inevitable a corto plazo. "Pero esta situación está dentro de las buenas prácticas y no se considera eutanasia", recalca.

De acuerdo con la guía, en este capítulo entran los somníferos y los psicotropos. "El insomnio debe ser tratado enérgicamente. El primer objetivo debe ser el de una noche sin dolor. Los síntomas empeoran durante la noche, en que el enfermo está solo con su dolor y su ansiedad. El cansancio que provoca no haber dormido disminuye considerablemente el umbral del dolor, haciendo a su vez más difícil conciliar el sueño", señala el texto.

Cuando la analgesia no basta puede darse un paso más: la sedación paliativa. Este tratamiento consiste en inducir farmacológicamente un coma. "Tiene que hacerse gradualmente porque es una situación muy delicada, pero es una opción que no debe olvidarse", señala el médico. "Siempre debe hacerse explicándolo muy bien al paciente y a su familia". Esta acción puede ser "intermitente o reversible", explica Gómez Batiste.

Por ejemplo, se puede causar una inconsciencia en momentos de mucha angustia o para ayudar al paciente a pasar la noche. Aunque esta situación no es la normal. Lo habitual, una vez que se llega a este extremo, es mantener la sedación hasta que se produce la muerte. El objetivo, una vez más, es que ni el paciente ni su familia sufran, no adelantar el desenlace, insiste el médico. En este periodo se debe mantener el contacto físico con el enfermo y hablarle. Por el contrario se deben evitar los comentarios negativos sobre su estado, recomiendan los médicos.

Otro aspecto que destacan los expertos es el referido a la nutrición. "Queremos recordar que, según nuestra opinión, la nutrición y la hidratación no son objetivos en sí mismos en la atención de enfermos terminales", dice la guía. Ello quiere decir que, en general, no son partidarios de sondar ni de hidratar por vía intravenosa, salvo que un problema físico impida tragar. "Cuando la debilidad y la anorexia son debidas al síndrome sistémico de progresión de enfermedad, la sonda no resolverá ninguno de estos problemas", señala. Pequeñas ingestas adaptadas al gusto del paciente (sin obsesionarse con las propiedades nutritivas) y un cuidado de la boca para evitar la sequedad son los tratamientos recomendados.