Tabaco y salud: razones para una controversia

En democracia se pueden comprender y hasta compadecer posiciones basadas en la ignorancia o la ingenuidad de personas que por falta de información, o por carencias educativas, expresan sin pudor sus opiniones respecto a factores que amenazan gravemente la calidad de vida de toda la población. La responsabilidad de opinar de forma fundamentada sólo recae en quienes se han dedicado a estudiar y analizar a fondo un problema. Si un inmueble se hunde y causa la muerte de 14 personas, los testigos, los vecinos, los transeúntes podrán opinar sobre las razones de tal desgracia. Pero a ningún arquitecto se le ocurrirá hacer un informe y opinar sobre las causas del derrumbe sin antes haber valorado a fondo los factores que hayan podido generar el problema.

En cambio, ante un problema como el tabaquismo, que en España causa la muerte prematura de decenas de personas al día y limita la calidad de vida de miles de personas y sus familias, el señor Leguina, demógrafo, se atreve a opinar desde la más completa ignorancia, haciendo además gala de ello. La demografía es una ciencia que estudia las características de las poblaciones, así como los factores que las definen, condicionan o modifican. Llama la atención que un demógrafo no se haya molestado para escribir su tribuna en conocer siquiera superficialmente los factores que han contribuido a que el consumo de una sustancia disponible desde hace milenios en América del Sur, y desde hace 500 años en Europa, se haya convertido -durante la segunda mitad del siglo XX- en la primera causa de muerte evitable. El tabaco mata a cinco millones de personas cada año en el mundo, el mismo número de fallecimientos que causan juntos el sida, la malaria y todas las enfermedades infantiles vacunables. En España, al contrario de lo que opina el señor Leguina, el consumo de tabaco causa diez veces más muertes que los accidentes de tráfico, otro grave problema que, afortunadamente, la sociedad está empezando a exigir que se aborde con la seriedad y el rigor necesarios.

¿De dónde salen estos datos? En este año se cumplen cincuenta años de la publicación del primer estudio que identificó al tabaquismo como la primera causa evitable de mortalidad en nuestra sociedad moderna. Las hipótesis de las que partía el profesor Richard Doll, catedrático de la Universidad de Oxford, al acometer la investigación no contemplaban esta posibilidad en absoluto. Se había observado un incremento espectacular de la mortalidad por cáncer de pulmón entre los médicos británicos, y el Dr. Doll y sus colaboradores se plantearon una serie de posibles hipótesis como potenciales factores causales de dicho incremento. Entre otras, aventuraron como hipótesis: la contaminación industrial, el asfaltado de la mayoría de las vías públicas urbanas a mediados del siglo pasado, etcétera. Sin embargo, a medida que avanzaba la investigación, fueron descartando todas las hipótesis iniciales, encontrándose con algo que no esperaban: el consumo de tabaco como principal factor causal del incremento observado en la mortalidad por cáncer de pulmón. Estamos hablando del profesor Doll, el mismo que, en los años 80, contribuyó, por encargo del Gobierno español, a clarificar las causas de la lamentable epidemia de síndrome tóxico por aceite de colza desnaturalizado.

En el curso de este medio siglo de continuas investigaciones, se han ido acumulando estudios experimentales y observacionales que han logrado cuantificar de forma precisa los efectos del tabaco sobre la salud. Más de 25 millones de personas-año de observación de fumadores, ex fumadores y nunca fumadores han proporcionado una sólida evidencia científica sobre la magnitud de los riesgos asociados al consumo de tabaco. Grandes estudios de seguimiento de amplios grupos de población realizados en el Reino Unido -cohorte de médicos-, Estados Unidos de América, Canadá, Japón y Suecia muestran de forma consistente la magnitud del riesgo de enfermedad y muerte asociado al consumo de tabaco, la relación dosis-respuesta, el papel relevante de la edad de inicio y la duración de la exposición, así como la disminución del riesgo tras el cese del consumo. También en España, donde, por cierto, disponemos de un buen sistema de control epidemiológico, que nos permite realizar el estudio y seguimiento riguroso de las causas de morbimortalidad. El cálculo de las muertes por tabaco lo hacen los expertos en epidemiología mediante la utilización de un indicador bien conocido y estudiado, que es la Fracción Atribuible de mortalidad por Tabaco (FAT). Este indicador representa, para cada causa de muerte, el porcentaje atribuible al tabaco. Por ejemplo, sabemos que el tabaco es causa en el hombre del 90,9% de las víctimas por cáncer de pulmón. Por lo tanto, si fallecieron en 1998 un total de 14.001 varones por esa enfermedad, 12.727 lo fueron a causa del tabaco. Dado que hay muchas más enfermedades relacionadas con el hábito de fumar (cáncer de laringe, vejiga urinaria, infarto, enfermedad pulmonar crónica, etcétera), llegamos a un total de 55.613 víctimas en 1998, dato aceptado por el Ministerio de Sanidad, siendo la proyección de mortalidad por tabaco para 2004 de más de 60.000 víctimas. La identificación del tabaco como causa de enfermedad y muerte evitable constituye una de las evidencias más claras en toda la historia de la investigación biomédica, y así lo señalan todos los organismos e instituciones nacionales e internacionales relacionados con la salud.

Es lamentable que todos los argumentos utilizados con tanta ingenuidad en la tribuna del señor Leguina coincidan, sin fisuras, con los argumentos que ha utilizado desde hace 50 años la industria nacional y multinacional del tabaco en foros económicos, los únicos que legítimamente podrían corresponderle como agente económico que es. Sin embargo, la industria tabacalera también ha intentado influir en los foros sanitarios, financiando estudios cautivos con los que, por fortuna, no ha conseguido engañar a nadie. Y durante muchos años ha intentado mantener una ficticia controversia en foros de debate social, utilizando grupos pantalla como el Club de Fumadores por la Tolerancia, u otras estrategias más sutiles, fielmente descritas en los documentos internos de las multinacionales del tabaco. Documentos reciente-mente desclasificados por orden judicial en EE UU, que cualquier ciudadano puede consultar a través de Internet. Finalmente, es la propia sociedad quien reacciona frente a los abusos de intereses que le son ajenos, en Europa y también en Estados Unidos. Para quienes todavía no lo saben, es preciso señalar que toda la legislación estadounidense para asegurar espacios libres de humo y para limitar tímidamente la publicidad ha partido de la iniciativa y continuada presión social, reflejada en normas municipales y de algunos Estados de la Unión. Y se ha conseguido, a pesar de la voluntad del Gobierno federal, cuyo actual presidente, el señor Bush, ha tenido y continúa teniendo en las grandes multinacionales del tabaco sus más importantes patrocinadores electorales, junto a la industria armamentística.

Lamentamos que el señor Leguina haya cambiado de bando, de su pasado compromiso ético y moral con la sociedad, como se le supone a toda persona que ha ejercido la presidencia de una comunidad autónoma, a creador de confusión sobre un tema que está afectando a tantos de nuestros pacientes, familiares y amigos. Deploramos que desprecie el trabajo diario de miles de profesionales sanitarios que cada día, ante nuestros pacientes, intentamos mitigar un daño cuando ya es demasiado tarde. En las salas de cualquier hospital hay decenas de pacientes graves debido al tabaco. Una simple visita al hospital más cercano nos permite comprobar la dura realidad y ponerle cara a las frías estadísticas.

¿Contra quién van las leyes que regulan la publicidad, los espacios libres de humo? ¿Contra las personas que fuman? El tabaco es nocivo. Es el único producto que, usado de acuerdo a las instrucciones del fabricante, mata a la mitad de quienes lo consumen. Pero esto no es lo más grave. Lo peor de todo es que el tabaco es la única sustancia altamente dañina para la salud humana de la que en España, a diferencia de la mayoría de países europeos, se puede hacer promoción, incluyendo la publicidad directa e indirecta, la práctica de patrocinio, el "product placement" y otras muchas estrategias de promoción encubierta. Cada día dejan de fumar muchas personas: unos, al fallecer precozmente por culpa del tabaco; otros, porque dejan de fumar, preocupados por los efectos dañinos de este consumo. Debido a estas bajas continuadas, y para mantener su negocio en España, la industria tabacalera necesita captar cada día 480 nuevos clientes entre nuestros niños, niñas, y adolescentes. Pocos adultos empiezan hoy a fumar. Son los menores de edad, de 13 a 17 años, los que lo hacen, de forma muy irracional, identificando la experimentación con el tabaco con hacerse mayores. La publicidad refuerza este proceso y vincula el tabaco a los valores juveniles (atractivo sexual, práctica deportiva, rebeldía, éxito, sofisticación, etcétera). La enorme inversión en publicidad y promoción de tabaco sólo se sostiene porque la industria tabacalera considera la promoción como un factor esencial para mantener su negocio. Y sabe, además, que cuanto antes atrape a sus clientes, mayor será su fidelidad como consumidores a largo plazo.

Hace falta regular los productos de tabaco, su comercio, su promoción, su venta y su consumo. Es preciso que el Estado garantice la defensa de bienes públicos como la salud de la población y la protección de la infancia y la juventud frente a prácticas indecentes, propias del liberalismo más salvaje. Es necesaria una ley que regule estrictamente la publicidad, y que asegure un incremento significativo de los precios en España. No sólo porque lo marquen las directivas de la Unión Europea, sino porque en todos los países donde se han adoptado democráticamente, estas medidas han conseguido una disminución del consumo de tabaco entre la población más joven. Los poderes públicos tienen el mandato constitucional de proteger la salud de la población, y especialmente la de los menores (artículos 39, 43, 51 de la Constitución). No podemos seguir dejando a los más jóvenes indefensos ante las campañas millonarias de promoción del tabaco. Hay que actuar con una regulación rigurosa y efectiva, similar a la de los países de nuestro entorno.

Es igualmente necesaria y urgente una ley que proteja a toda la población de los efectos nocivos de la exposición involuntaria al humo de tabaco. Es probable que un demógrafo no sepa todavía que la Agencia Internacional de Investigación sobre el Cáncer de la OMS (IARC), junto a la Organización Internacional del Trabajo (OIT), consideran el humo ambiental de tabaco un carcinógeno: uno de los agentes causales más importantes de cáncer en el ámbito laboral, por sus características tóxicas y por la gran proporción de personas a las que afecta cuando no existe una legislación adecuada.

Tras la Guerra Civil, en nuestro país se interrumpieron muchos procesos de progreso iniciados por el Gobierno de la República, y afortunadamente recuperados hace ahora 25 años. Progresos democráticos, basados en el respeto y escucha de todas las posiciones. Progresos educativos, basados en la pedagogía activa, la experimentación y la búsqueda de la evidencia. Y también progresos en el ámbito de la atención a la salud. España fue, en 1935, el primer país europeo en adoptar, "por motivos de higiene", una ley de protección de la población frente al humo de tabaco en recintos cerrados dedicados a los espectáculos públicos (cines, teatros, etcétera). El puntual cumplimiento de esta ley desde entonces nos debe ayudar a entender que es posible tomar medidas adecuadas de protección frente al humo del tabaco, y que estas medidas son, además, apreciadas y respetadas por la mayoría de la población, incluso por la mayoría de las personas que fuman.

Como todas las personas que vivimos y trabajamos en este país, usted, señor Leguina, tiene derecho a expresar su opinión, pero no intente revestirla de credibilidad poniendo en duda lo que ya nadie -ni la propia industria del tabaco- puede negar. No es presentable continuar hablando de persecución y cruzada contra los fumadores, cuando lo que se plantea es precisamente la necesidad de protección de los grupos de población más vulnerables (niños, niñas, adolescentes, embarazadas, población trabajadora, enfermos, personas mayores). No es presentable cuestionar la estimación epidemiológica sobre causas de mortalidad, pero, con todo, da igual el volumen de muertes y de sufrimiento del que se trate: cualquier persona que ha visto sufrir y morir a un familiar por cáncer de pulmón, por enfisema pulmonar, por infarto de miocardio, por cáncer de boca, etcétera, le podría explicar las razones éticas y morales por las cuales nuestra sociedad no debe continuar tolerando que los intereses mercantiles de una minoría sean por más tiempo la causa del sufrimiento de un solo ciudadano o ciudadana.

La realidad es dura, como son las muertes -esperadas o inesperadas-, pero es la que es, y esconderla, negarla o frivolizarla significa, sencillamente, contribuir al mantenimiento de una inútil controversia y retrasar todavía más la superación de la epidemia del tabaquismo.

Rodrigo Córdoba es médico y presidente del Comité Nacional de Prevención del Tabaquismo