Innovación y desarrollo en la prevención comunitaria

Apenas reactivadas las medidas para el control de la diseminación del síndrome agudo respiratorio grave (SARS) tras la aparición de nuevos casos, las autoridades de salud pública deben afrontar el riesgo de una nueva pandemia de gripe. La opinión pública se ha preocupado por si las medidas de protección serán suficientes para evitar lo que se presenta como un peligro catastrófico, la posibilidad que emerja un nuevo virus gripal, mediante la recombinación genética del más virulento de los virus de la gripe de las aves, conocido como A (H5 N1), con alguno de los virus gripales humanos del mismo tipo A que circulan esta temporada (H3 N2).

Una situación que ya se produjo en 1918 con la pandemia de gripe que se cobró entre 20 y 50 millones de vidas según las distintas fuentes. La letalidad de la gripe española, que así ha pasado a la historia, fue del orden del 30%, tal vez al desencadenar una exagerada respuesta inmunitaria como se apunta en un reciente British Medical Journal que, por cierto, sitúa el origen de la epidemia en los campamentos militares franceses, recién finalizada la Primera Guerra Mundial. El hacinamiento de los soldados y el contacto con animales, particularmente aves silvestres, favoreció la aparición de una nueva cepa de virus gripal, hipótesis que han confirmado recientes investigaciones publicadas en Science. Los reservorios originales de los virus gripales serían las aves, particularmente las acuáticas, desde las que se podrían difundir a otras aves de corral y a los mamíferos como el cerdo y los humanos, si se produjeran cepas capaces de infectarlos.

Tan importante como el conocimiento biológico es la investigación epidemiológica

Las epizootias -epidemias que afectan a animales- causadas por los virus gripales no son raras y aunque el interés se centra en las asiáticas, hace poco se han producido epidemias gripales en dos granjas de Delaware (EE UU) que han obligado a sacrificar miles de aves. Se trata, sin embargo, de un virus H7 en lugar del temible H5.

Las condiciones de explotación de algunas granjas avícolas favorecen la difusión de los virus gripales por lo que actualmente se propone la vacunación de los pollos más que el sacrificio indiscriminado. Sin embargo, la revista británica New Scientist advierte que las vacunaciones antigripales masivas de aves de corral en China Meridional tras la epidemia de 1987 que afectó a 18 personas de las que murieron seis, pudieran haber facilitado la propagación.

La primera línea de la estrategia preventiva es reducir la probabilidad de contagio a las personas y, sobre todo, a quienes alberguen virus de la gripe humana. Paralelamente se trabaja en el diseño de una vacuna y también en la selección de los fármacos antivirales más adecuados contra esta cepa de virus gripal. La efectividad de esta segunda línea dependerá de las características de la hipotética nueva cepa que sea capaz de difundirse mediante el contagio de persona a persona, los esfuerzos de la investigación se concentran en el análisis genético y molecular dirigido a vacunas y tratamientos. Mientras que las medidas de profilaxis de exposición, que son la primera línea de defensa, acostumbran a ser de una espectacularidad muy dramática pero también muy rústica.

Las drásticas medidas de aislamiento y cuarentena adoptadas frente al SARS se han acompañado de una limitación apreciable de la propagación, de manera que el impacto sanitario para los humanos ha sido escaso. Es razonable suponer, como hace la OMS en su último informe sobre la salud mundial, que ello es atribuible a la intensidad y amplitud de esas medidas. Pero queda por saber si todas las intervenciones son igualmente efectivas y, lo que es más importante, si se podría mejorar su especificidad y precisión, de forma que el balance entre beneficios y perjuicios fuera más ajustado.

Algunas de las intervenciones, como los dispositivos de detección precoz instalados en algunos aeropuertos mediante la determinación de la temperatura de los viajeros, la distribución masiva de mascarillas entre los viandantes o las aplicaciones de antisépticos y desinfectantes en las ruedas de las bicicletas son de eficacia dudosa y su aparatosidad acentúa sus potenciales efectos indeseables.

La preocupación desvelada por el SARS y ahora por la gripe de las aves es un poderoso estímulo para la investigación biológica y clínica, lo que contribuirá al control de las epidemias futuras. Pero tan importante como el conocimiento biológico es la investigación epidemiológica y la innovación y el desarrollo de intervenciones preventivas selectivas, lo más efectivas y seguras posible.

Hasta el momento apenas se dispone de estudios que valoren la potencialidad epidémica del SARS y la efectividad y la seguridad detallada de las medidas de control que se han adoptado. Los hallazgos publicados indican que el agente es menos transmisible que lo que inicialmente se supuso, de forma que la media de casos secundarios por cada caso primario estaría entre dos y cuatro. El peligro de difusión más importante del SARS se concentra en los centros sanitarios, sobre todo en los hospitales que atienden a los enfermos. A partir del quinto día del inicio de la enfermedad, los pacientes más graves se convierten en fuentes de contagio, amplificada como consecuencia de la aplicación de intubaciones, broncoscopias y otros procedimientos que producen aerosoles.

Afortunadamente en los entornos hospitalarios es más fácil y menos escandaloso un aislamiento respiratorio correcto y la adopción de medidas higiénicas eficaces. Otra cosa son las intervenciones comunitarias mencionadas que, con las matanzas de civetas y pollos, recuerdan demasiado las que se empleaban en la Edad Media, cuando los médicos acudían a visitar a los pacientes provistos de caperuzas y protectores nasales y se recurría al fuego para la purificación.

La aplicación de las medidas preventivas masivas en ámbitos colectivos requiere además una adecuada comprensión de su justificación, tanto por quienes son responsables de su cumplimiento como por las personas a quienes van dirigidas, de modo que se lleven a cabo correctamente y no se produzcan escamoteos y picarescas.

Las repercusiones sobre el comercio y el turismo atribuibles al miedo al SARS y un descenso del orden del 20% del consumo de carne de pollo en España son suficientemente importantes como para que estimulen la innovación y el desarrollo de nuevas medidas preventivas colectivas más adaptadas a las circunstancias actuales, que sean precisas y efectivas y que provoquen los mínimos efectos indeseables.

Para ello resultan esenciales servicios de salud pública competentes, que se beneficien de programas de formación y de investigación adecuados para afrontar racionalmente los riesgos que suponen las enfermedades emergentes que, como el SARS o tal vez una nueva pandemia gripal, vayan apareciendo.

Andreu Segura es profesor de Salud Pública de la Universidad de Barcelona y coordinador del Proyecto AUPA Barceloneta.