Condenado el hospital Puerta de Hierro por la muerte de dos pacientes

Victoriana Vecino García y Ana Escudero Vega se conocieron en el hospital Puerta de Hierro en agosto de 1994. Tenían 38 y 58 años, respectivamente, eran compañeras de habitación y les fueron implantadas con un día de diferencia sendas válvulas en el corazón. Murieron meses más tarde por una infección por aspergillus, un hongo mortal cuando infecta órganos vitales. El Tribunal Supremo considera probado que se infectaron en un quirófano del Puerta de Hierro y condena al Ministerio de Sanidad a pagar 120.000 euros a la familia de Victoriana y 30.000 a la de Ana.

La Sala de lo Contencioso-administrativo del Supremo, en un fallo en el que ha actuado como ponente el magistrado Enrique Lecumberri Martí, ha puesto fin de este modo a una batalla legal que ha enfrentado a las familias de las dos fallecidas y al Ministerio de Sanidad, entonces responsable de la gestión del hospital, durante los últimos ocho años.

Las historias de Victoriana y Ana corrieron paralelas hasta su triste final. Victoriana estaba casada, tenía dos hijos varones de 17 y 12 años, trabajaba y era de Zamora. Ana tenía 58 y era ama de casa en su León natal. También tenía dos hijos, aunque ya mayores de edad. Las dos mujeres sufrían de insuficiencia cardiaca y tenían familiares en la capital madrileña.

Por esto, y por la gravedad de sus dolencias, las dos mujeres se trasladaron a Madrid en agosto de 1994 para ser intervenidas en el Puerta de Hierro. Ingresaron con un día de diferencia en la misma habitación del hospital. Ana fue operada el 23 de agosto en el quirófano número 1. Los cirujanos le implantaron una válvula mitral en el corazón. Victoriana fue intervenida un día más tarde para serle implantada una válvula en la unión entre la arteria aorta y el corazón.

Las dos mujeres permanecieron ingresadas durante unos días hasta que se recuperaron de la intervención. "El posoperatorio de las dos pacientes evolucionó dentro de la normalidad", indica la sentencia. En los días en que las dos mujeres compartieron habitación, las dos familias llegaron a trabar amistad, según explica la hija de Ana, María Elena González, de 36 años.

Embolia

Pero Victoriana empezó a sentirse mal en diciembre de ese mismo año. Tenía fiebre elevada, su corazón volvió a sufrir arritmias y, además, "el cuadro cerebral hacía sospechar embolia", según recoge el fallo. Operada de urgencia en el Puerta de Hierro, los médicos observaron que la válvula implantada había resultado infectada por el hongo aspergillus, que desde allí se extendió por el resto del cuerpo de la mujer. Murió tres días después de la intervención.

Ana empezó a sentirse mal en octubre de 1994, cuando "comienza con dolor en el ojo izquierdo y visión borrosa", relata la sentencia. A partir de aquí, su salud fue deteriorándose hasta que, el 27 de diciembre, fue intervenida de nuevo en el Puerta de Hierro. Los médicos comprobaron que la válvula implantada también estaba infectada por aspergillus y procedieron a sustituirla. Sin embargo, "el 12 de enero sufrió deterioro neurológico súbito, con parálisis", continúa la sentencia. Tras varias complicaciones, Ana Escudero murió el 7 de marzo.

El aspergillus es un hongo común en la atmósfera, pero que no causa problemas a la población. Sin embargo, si este microorganismo contamina los conductos de aire acondicionado de un quirófano, sus efectos son letales. "Es un hongo oportunista que sólo es dañino si alcanza el corazón, los pulmones o la médula espinal en el transcurso de una intervención quirúrgica", explica un portavoz de la Sociedad Española de Medicina Preventiva. "En estos casos sus efectos son mortales en más del 80% de los casos, porque se beneficia de que los pacientes suelen estar inmunodeprimidos", añade.

Tras la muerte de las dos mujeres, las familias denunciaron al hospital ante el Ministerio de Sanidad. Sostenían que la infección por aspergillus había sido adquirida en el quirófano y que esto demostraba que el hospital había actuado negligentemente en su mantenimiento y desinfección. Pero Sanidad no aceptó sus reclamaciones.

El abogado de las familias, Ricardo Ibáñez Castresana, recurrió entonces ante la Audiencia Nacional, que el 25 de noviembre de 1998 falló en contra del hospital Puerta de Hierro. La sentencia establece, tras analizar varios informes técnicos, que "los conductos de aire acondicionado son la vía de acceso del aspergillus al quirófano".

Los jueces analizan cuándo y de qué forma habían sido cambiados y revisados los filtros de aire de los conductos y concluye que "no queda acreditado que el mantenimiento del aire acondicionado no fuera el correcto".

Sin embargo, los jueces sí consideran al hospital responsable patrimonialmente de la muerte de las dos mujeres, ya que, pese al buen mantenimiento, "el germen les fue contagiado con toda probabilidad a través de los conductos de aire acondicionado". Para llegar a esta conclusión, el fallo valora el hecho de que las pacientes fueran operadas en el mismo quirófano con un día de diferencia.