La proporcionalidad en la prevención

La decisión del Gobierno español de cerrar la frontera con Gibraltar debido a la epidemia de gastroenteritis viral que afectaba al pasaje y tripulación del Aurora ha merecido el apoyo de los partidos de la oposición, de los editoriales de algunos periódicos y de bastantes expertos. Entre las sociedades científicas españolas sólo la de epidemiología la ha considerado exagerada. Incluso algunas de las trabajadoras andaluzas que no pudieron cumplir con sus obligaciones laborales en el Peñón se manifestaron resignadas frente a lo que, según las declaraciones oficiales, era una amenaza para la salud pública.

¿Cuál era el peligro que se pretendía conjurar? ¿Era la medida preventiva más adecuada? ¿Qué efectos indeseables podría provocar?

La cuarentena no es una medida universal; se debe adaptar a las circunstancias

Retrocedamos al año 1347. Desde la playa de la ciudad veneciana de Ragusa se avistaban las velas de un buque que procedía del mar Negro, donde padecían, como en otros lugares de Europa, una de las epidemias de peste que diezmaron la población del Viejo Continente. El gobierno municipal temía la propagación y optó por impedir que el barco atracara en el puerto. Pero no lo expulsó. Decidió mantenerlo alejado y esperar unos días a ver si se declaraba algún caso de peste.

Aunque se desconocía la existencia de los microbios patógenos y los mecanismos de contagio, se suponía que sólo los enfermos transmitían la peste y que ésta se podía manifestar entre las personas aparentemente sanas. Por lo que si al transcurrir el tiempo no aparecía ningún caso asumirían que la embarcación era segura y mantendrían la relación comercial de la que dependían para vivir.

Había nacido la cuarentena. Una de las medidas colectivas de prevención de las enfermedades infecciosas que todavía se emplea. Pero las intervenciones preventivas tienen hoy una base científica, debido a la comprensión de estos procesos y al conocimiento de los periodos de incubación y de transmisión, de modo que no son de aplicación universal, sino que se deben adaptar a las circunstancias.

Volvamos al problema actual. Una gran proporción de las gastroenteritis epidémicas son víricas, debidas en buena parte a los norovirus, partículas de ARN que también se denominan calicivirus o Norwalk, contaminantes de diversos alimentos, entre los cuales destacan los mariscos si no se procesan adecuadamente.

Estas gastroenteritis se caracterizan por un inicio súbito con náuseas, vómitos -sobre todo en los niños- y diarrea. El cuadro en general es benigno y evoluciona espontáneamente a la curación en un par de días. Las personas más vulnerables a las complicaciones, normalmente relacionadas con la deshidratación, son los lactantes y los ancianos.

Aunque el origen de estos brotes acostumbra a ser la ingesta de los alimentos contaminados que se consumen crudos, el virus puede infectar secundariamente a otras personas en contacto con los pacientes infectados. Como las heces y los vómitos de las personas afectadas contienen virus mientras dura la enfermedad, pueden alcanzar el intestino de terceros. Lavarse las manos con agua y jabón después de ir al lavabo y antes de comer interrumpe la cadena de transmisión.

La capacidad de difusión del virus Norwalk es muy alta, de modo que si no se toman las medidas adecuadas se puede propagar velozmente. Pero la prevención consiste básicamente en el aislamiento de los pacientes mientras duran las manifestaciones y en extremar las medidas de higiene personal y la limpieza de los objetos de aseo, los utensilios de cocina y el menaje. Si enferma el personal de cocina debe evitarse que manipule alimentos hasta las 48 horas de la desaparición de los síntomas.

Aunque el aislamiento de las personas sanas en contacto con enfermos, que es lo que técnicamente es una cuarentena, teóricamente anularía el peligro de contagio personal, no se recomienda establecerla debido a que los eventuales beneficios si se produjeran son, en general, menores que los inconvenientes que comporta. No hay que olvidar que el modo de contagio más frecuente es el consumo de alimentos contaminados. Por ello tampoco se recomienda la adopción de cordones sanitarios ni otras intervenciones más drásticas.

Los virus Norwalk son de distribución prácticamente universal, aunque sólo en contadas ocasiones se lleva a cabo una investigación etiológica porque al requerirse pruebas de laboratorio específicas y tratarse de episodios autolimitados no vale la pena efectuarlas. De cara a la prevención, es mucho más importante garantizar la seguridad de los alimentos que son el origen de los brotes epidémicos. Una responsabilidad que corresponde a los productores y a las administraciones sanitarias.

Aunque se han descrito brotes en cruceros de vacaciones, no es ésta la circunstancia más habitual. Una revisión de 350 episodios notificados en EE UU de 1996 a 2000 atribuye unas tres cuartas partes a las comidas en restaurantes, residencias geriátricas y escuelas. En España se notifican algunos, como el que afectó a unos cincuenta trabajadores que celebraban la cena de navidades en Lérida y que se atribuyó al consumo de ostras crudas procedentes de Galicia.

Parece ser que el Ministerio de Sanidad no recibió puntual y adecuada información y tal vez por ello procedió contundentemente. No obstante, además de los inconvenientes que produjo la limitación de la circulación de bienes y personas, la espectacularidad de la medida fomenta un intervencionismo impertinente que puede provocar peores consecuencias que las que pretende evitar. En primer lugar, exagerar los peligros de estas situaciones y fomentar el miedo o al menos el desasosiego de los profanos, lo que es de muy poca ayuda para proporcionar criterios sanitarios útiles, y contradice los esfuerzos de los servicios de salud pública que precisamente insisten en la conveniencia de promover respuestas razonables a los peligros para la salud. Sin contar con la negativa influencia sobre las tendencias xenófobas que quien más quien menos alberga, porque si el peligro viene de fuera es más fácil desatender las responsabilidades propias en garantizar la seguridad de los alimentos.

Una vez que el Aurora zarpó de Gibraltar se cancelaron las anunciadas medidas de control posterior de los eventuales contactos de los pasajeros y tripulantes, lo que es de agradecer por parte de la población que cruza la frontera, aunque lleve a sospechar si la justificación inicial de la decisión no sería una coartada para la exhibición de la autoridad o un fetiche con el que conjurar espectacularmente un eventual, pero en todo caso limitado, riesgo de propagación de un brote epidémico de toxiinfección alimentaria de los centenares que se producen anualmente en nuestro país.

Andreu Segura es profesor de Salud Pública de la Universidad de Barcelona y coordinador del proyecto AUPA Barceloneta.