El enfermo como culpable

El paciente es obeso, fumador e hipertenso. Padece ya una insuficiencia respiratoria y se dirige a su médico. Estamos en el Reino Unido. El paciente y el médico firman un contrato: el facultativo, en nombre del Servicio Nacional de Salud, se compromete a facilitar al paciente el tratamiento y la asistencia sanitaria que precise. El paciente, a cumplir las indicaciones que le haga el facultativo: dejará de fumar, seguirá una severa dieta y hará una hora y media de ejercicio físico cada día. Hasta aquí ningún problema. Pero ¿qué ocurrirá seis meses después si el paciente no ha conseguido dejar de fumar y apanas ha perdido peso? ¿Se le negará la asistencia sanitaria?

Es una situación ficticia, pero podría llegar a ser real: el Partido Laborista británico ha desatado una polémica de gran calado con la propuesta de que determinados enfermos, como los obesos y los fumadores, tengan que sucribir un contrato con el médico y se comprometan a cumplir sus exigencias si quieren seguir recibiendo tratamiento. Aunque el documento no concreta las consecuencias en caso de incumplimiento, sí indica que se arbitrará un mecanismo de reclamación si el paciente no está de acuerdo.

Se ha descubierto un gen que protege del enfisema pero dificulta dejar de fumar

"Creer que la obesidad depende sólo de la dieta es una idea del siglo XIX equivocada"

De momento es sólo una propuesta que se debatirá en el congreso del partido del próximo otoño, pero ha desatado una intensa controversia más allá de las fronteras británicas: "Se extiende la idea de que el sistema sanitario, que tiene recursos limitados, no va a poder afrontar la creciente demanda derivada del envejecimiento de la población y el aumento de las patologías crónicas. Y ante este conflicto, se perfilan dos posturas: la del utilitarismo, que propugna maximizar el beneficio para el mayor número posible de pacientes, lo que significa dar prioridad a quienes más se pueden beneficiar de un tratamiento, y la de la ética de la igualdad, que defiende que hay que repartir los recursos igualitariamente entre todos, es decir, de forma equitativa. Yo, desde luego, de inclino por la segunda", dice, taxativo, Carlos Álvarez Dardet,

catedrático de Salud Pública de la Universidad de Alicante y director de la revista Journal of Epidemiology and Community Health.

El documento de los laboristas cita la obesidad y el tabaquismo como ejemplos de patologías en las que podría aplicarse la nueva fórmula. Especialistas en ambas patologías destacan la injusticia de esta focalización y advierten de que las premisas de las que parte la propuesta no están sustentadas en criterios científicos. "Éticamente deplorable, sanitariamente absurdo y socialmente criminal". Con estas palabras resume Marià Alemany, catedrático de Nutrición de la Facultad de Biología de la Universidad de Barcelona, el hecho de que se plantee restringir posibilidades de tratamiento a las personas obesas. Coincide con Àlvarez Dardet en que "no se puede tratar a una persona por una de sus circunstancias", y menos cuando esa circunstancia es la obesidad: "Es una enfermedad que no tiene una causa única y cuyos factores desencadenantes se desconocen en buena parte. Creer que la obesidad depende sólo de la dieta es una idea decimonónica que presenta una imagen deformada del obeso como alguien que es víctima de la gula y el exceso, cuando hay muchos obesos que no han probado nunca una hamburguesa y pasan hambre. En realidad, la obesidad es un síntoma de una serie de enfermedades. De hecho, los especialistas hablamos de síndrome meta-bólico, porque la obesidad es un síntoma del mal funcionamiento de diversos procesos orgánicos. Y casi nunca responde a un único tratamiento, de modo que cualquier contrato que pretenda medir los resultados se plantea un objetivo imposible. Además, cualquier obeso es un prediabético. ¿No le darán insulina cuando la precise porque no ha perdido peso?".

Parecida línea argumental sostiene, en defensa de los fumadores, Pere Casan, neumólogo del hospital de Sant Pau: "Hemos de hacer todo lo que socialmente sea posible para evitar que las personas caigan en una adicción como el tabaquismo; pero, una vez instaurada, son enfermos. Su conducta ya no es totalmente libre y no podemos penalizarlos por ello. La nicotina es una de las drogas más potentes y genera una fuerte adicción. El médico tiene la obligación de ayudar al paciente a dejar de fumar y puede para ello recurrir a procedimientos que refuercen su voluntad, como un posible compromiso escrito, pero éste nunca debe tener consecuencias, porque entonces sería penalizarle por algo que no depende totalmente de su voluntad".

La revista British Medical Journal publica en su último número una investigación en la que se identifica un gen involucrado en el proceso de metabolización de la nicotina en el organismo. La presencia de este gen protegería a los fumadores frente al enfisema, pero quienes lo tienen también tienen más dificultades para dejar de fumar. Es sólo un ejemplo muy reciente de lo mucho que todavía se ignora sobre las adicciones y lo diferentes que pueden llegar a ser dos personas con el mismo hábito. "Los especialistas que trabajamos en neurobiología sabemos que las adicciones no son un vicio y que, en realidad, los pacientes tienen poco control sobre ellas, a pesar de que muchas veces la manifestación de al enfermedad tenga la apariencia de falta de voluntad", dice Miquel Casas, catedrático de Psiquiatría y director de este servicio en el hospital de Vall d'Hebron. "No hay duda de que existen factores sociales y familiares que pueden contribuir a desencadenar una adicción, pero la mayoría de las personas que bebe no se hacen alcohólicas ni todos los que prueban el tabaco se hacen fumadores compulsivos. Hay unos condicionantes genéticos, unos factores puramente orgánicos".

Recientes investigaciones sobre adicciones refuerzan la llamada teoría de la automedicación: "Las personas adictas no fuman o beben porque sean viciosas, sino porque al hacerlo su organismo obtiene algún beneficio. Parece claro que las sustancias adictivas compensan algún tipo de disfunción cerebral. Quienes estudiamos las adicciones desde la neurociencia estamos convencidos de que salir de la adicción no depende sólo de la voluntad, sino de si el cerebro está en condiciones de prescindir de la droga o no". Por eso hay personas que pueden dejar de fumar con relativa facilidad y otras que lo intentan una y otra vez y no lo consiguen. Y fuman hasta la muerte sabiendo que el tabaco les está matando. El caso notorio del escritor Terenci Moix sería un ejemplo paradigmático de esta dificultad. ¿Qué médico sería capaz de discriminar a estos enfermos por razón de su adicción?

Juan Ramón Villalbí, presidente del Comité Nacional de Prevención del Tabaquismo, considera que lo importante es evitar que la gente empiece a fumar. Pero una vez que ya es un adicto, el fumador es una víctima del tabaquismo. Villalbí no cree que la propuesta de los laboristas británicos vaya más allá de un contrato que se exigiría a determinados pacientes, no con finalidad sancionadora, sino con el mero propósito de mejorar el cumplimiento de las terapias. Como el que ya existe en muchos programas de deshabituación de drogas. Pero quienes recelan de la propuesta sostienen que, si ése fuera el verdaderamente el propósito, no haría falta discutirlo en todo un congreso nacional para incluirlo en un programa electoral.