El derecho del enfermo a saber y consentir

El consentimiento informado por escrito es un acto clínico que se ha generalizado en España en los años noventa. Consagrado en la Ley General de Sanidad y en el Convenio para la Protección de los Derechos Humanos y la Biomedicina, este procedimiento nace más como una exigencia ética que jurídica. Se basa en la idea de una relación de igualdad entre el paciente, que tiene el derecho a ser informado antes de dar su autorización para un acto clínico, y el médico, que tiene el deber de dar esa información. El documento, en el que deben explicarse de forma comprensible los riesgos y beneficios de las pruebas o tratamientos a los que va a ser sometido el enfermo, es un acto clínico más en el proceso de información a que tiene derecho el paciente.

Información comprensible

Si hasta hace poco tiempo la relación médico-paciente era esencialmente paternalista (el enfermo acudía al médico y éste le administraba, sin dar explicaciones, el tratamiento que creía más conveniente), ahora esa relación se sustenta más en el principio de autonomía de la voluntad que en el de beneficiencia, aunque todavía quedan reductos de paternalismo. Así, el consentimiento informado por escrito se convierte en un documento que crea una relación de reciprocidad entre facultativo y enfermo y una herramienta para la toma de decisiones por ambas partes.Este derecho de los pacientes se consagra en España en el artículo 10 de la Ley General de Sanidad, de 1986, y se recoge con carácter general y de ámbito europeo en el convenio para la protección de los derechos humanos y la dignidad del ser humano con respecto a las aplicaciones de la medicina y la biología, también conocido como Convenio de Oviedo. Este documento, suscrito en 1997 por los Estados miembros del Consejo de Europa y que entró en vigor el 1 de enero de 2000, establece en su artículo quinto la prohibición de llevar a cabo intervención alguna sin el consentimiento informado y libre. Pero con esta práctica no se agota el proceso continuado de información verbal al paciente.

Situaciones excepcionales

"La información terapéutica y el consentimiento informado constituyen un elemento de la bioética actual, que respeta la dignidad del paciente y su derecho a estar informado de todo cuanto concierne a su enfermedad. El documento escrito, que tiene que ser equilibrado en su extensión y redactado en términos comprensibles, recoge los riesgos y beneficios más importantes y frecuentes del procedimiento al que va a ser sometido el paciente, y el médico tiene la obligación de asegurarse de que el enfermo ha entendido todo correctamente", afirma Alberto Gómez Alonso, presidente del Comité Científico de la Asociación Española de Cirujanos.De acuerdo con Gómez Alonso, estos documentos deben modificarse "a medida que van surgiendo cambios y avances en la cirugía". Para este especialista, el consentimiento informado por escrito no debe ser un acto rutinario y del que se responsabilicen otros profesionales sanitarios, como el personal de enfermería, sino que "ha de constituir un acto íntimo entre médico y paciente, quienes deben estar acompañados preferiblemente por algún familiar y otro facultativo".

Además todo informe de consentimiento informado incluye una parte de revocación, por la que el enfermo tiene el derecho a volverse a atrás hasta el mismo momento de ser sometido a la prueba o tratamiento. "Yo tuve una vez un paciente que firmó la revocación cuando ya estaba en quirófano, justo antes de ser anestesiado", comenta este cirujano.

El consentimiento informado, cuya firma por parte de médico y paciente es condición sine qua non, se tiene que cumplimentar en todo acto clínico, diagnóstico o terapéutico mínimamente invasivo y que suponga un mínimo riesgo para el enfermo. Cirugía, anestesia y oncología son las tres grandes áreas de la medicina en que esta práctica es insoslayable. Igualmente, hay un número de técnicas diagnósticas que, empleadas en cualquier especialidad, precisan de este procedimiento: endoscopia, resonancia magnética, TAC, amniocentesis y pruebas de contraste son las más comunes. Para Ricardo de Lorenzo, presidente de la Asociación Española de Derecho Sanitario, al hablar del consentimiento informado "no sólo se alude a su necesidad para acometer con validez jurídica por parte del facultativo un acto clínico, sino también de garantizar al paciente el conocimiento de todo lo relativo a su enfermedad".

Sólo cuando el propio enfermo no esté capacitado para tomar decisiones, el documento debe ser firmado por familiares, allegados o por alguien designado por un juez. Existen, en palabras de De Lorenzo, ciertas situaciones muy concretas y excepcionales en las que el médico puede proceder sin necesidad de consentimiento informado. Algunas de ellas son los casos de urgencia vital o la situación conocida como privilegio terapéutico, en la que la no intervención representa un riesgo vital para la salud pública o la del enfermo.Los ensayos clínicos también están sometidos a la cumplimentación de este documento. Existen además diversas normas que regulan la obtención del consentimiento informado en situaciones como el trasplante de órganos, la interrupción voluntaria del embarazo (en los supuestos legales), las técnicas de reproducción asistida y las de donación y utilización de embriones y fetos humanos o sus células. De acuerdo con De Lorenzo, el consentimiento por escrito excede de lo puramente contractual y deriva directamente de la dignidad de la persona.

El beneficio de no conocer

Si fundamental es el derecho del paciente a ser informado adecuadamente en todo lo que concierne a su enfermedad, no menos importante es el derecho a no ser informado, que se consagra por vez primera en el Convenio de Oviedo, vigente desde el 1 de enero de 2000, según Ricardo de Lorenzo, presidente de la Asociación Española de Derecho Sanitario.

"También por primera vez en el Convenio de Oviedo, al que debe adaptarse la normativa española, ya obsoleta, se habla de información adecuada mejor que de información completa", dice el letrado.

Según sostiene Vicente Guillem, presidente de la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM), la ley es igual para todos y no tiene en cuenta las condiciones de cada persona, su psicología y su afectividad: "Es terrible para un médico el momento de comunicar a alguien que padece un cáncer o que sufre metástasis diagnosticada en una revisión. El especialista ha de observar muy bien si el paciente quiere o no realmente ser informado".

A veces, según este oncólogo, para el propio beneficio del enfermo, en la información es mejor suavizar la gravedad de su proceso o de las pruebas y tratamientos a que va a ser sometido. Así se pueden producir situaciones en las que "lo más conveniente sea que el médico informe al paciente verbalmente e incluso de forma sesgada y que simplemente le pase el documento de consentimiento informado para que lo firme".

Guillem destaca que en el manejo de las enfermedades cancerosas se producen momentos muy duros tanto para el paciente como para el médico, casi siempre en el momento de facilitar la información. Por ello, éste debe intentar valorar cómo va a recibir su paciente la información y proceder a facilitársela de un modo u otro.

¿Debe proporcionarse al paciente una información fría, completa y detallada sobre el pronóstico del cáncer, de todas las posibles secuelas de los tratamientos, algunos muy agresivos, para esta enfermedad, o es preferible que esa información se vaya dando de forma progresiva y teniendo en cuenta los deseos reales y el estado psíquico y emocional del paciente? El presidente de los oncólogos españoles responde que "esto último es lo que determina la práctica médica, pero que, a tenor de las sucesivas sentencias que se van produciendo, la ley y los jueces, en su papel de intérpretes, no lo preven en ningún momento".

Entre el consentimiento informado definido por la ley y el derecho del paciente a recibir el mejor tratamiento existe, según Guillem, un gran vacío, no legal, puesto que la ley es clara, sino de concepto.

"Lo que sí hace la norma es dejar una puerta abierta a la judicialización continua del acto médico, ya sea por incumplir la rígida letra de la ley o por una mala praxis médica, que al fin y al cabo es a lo que puede conducir el frío y estricto cumplimiento de las normas. No creo que haya ningún médico que no esté dispuesto a informar a sus pacientes de lo que deseen, pero también sabemos que la información, y el modo en que ésta se da y es asumida por el receptor condiciona claramente la eficacia de la actuación facultativa. Y esto es algo que no se puede expresar en términos legales, pues entonces la ley no cumpliría con los objetivos para los que está redactada", expresa este oncólogo.

Si la redacción de los documentos de consentimiento informado encierra "una gran complejidad", en palabras de Guillem, "en los que se emplean en oncología ésta se incrementa, si cabe". Las secuelas de algunos tratamientos oncológicos pueden ser muy graves y una de ellas es la muerte.

"Pero hay ciertas terapias agresivas", advierte, "y susceptibles de provocar efectos adversos, en las que es necesario arriesgarse al máximo en un 30% de los enfermos para poder llegar a curar o mejorar a un 70%. Y como en medicina los riesgos no son siempre predecibles, incluso a veces son imprevisibles, hay ocasiones en que el médico debe considerar qué tipo de información tiene que dar a su paciente y qué aspectos debe ocultarle o sesgarle en su propio beneficio".

Es lo que se entiende por privilegio terapéutico: la ocultación al enfermo de aquellas partes de la información que el profesional considere que puede ser gravemente perjudicial para la evolución de su salud. "La información debe ser, más que completa, adecuada para cada enfermo", concluye Vicente Guillem.