Las listas de espera

La listas de espera ya forman parte de los rasgos distintivos de la sanidad pública. Un trazo negro, que envuelve en desconfianza y prejuicios la asistencia, debilita la solidaridad y es una de las causas primeras de descontento de los ciudadanos con la medicina estatal. En España y en otros países con sistemas de universal -Canadá, Holanda, Irlanda, Italia, Nueva Zelanda, Noruega, Portugal, Reino Unido, Suecia, etcétera hay en todo momento miles de enfermos no agudos que se ven obligados a esperar meses o años a ser diagnosticados o recibir tratamiento especializado, y sufren así, durante ese periodo, la práctica suspensión del tan proclamado derecho a la protección de la salud. La universalización y el libre acceso se reducen entonces para ellos a mera esperanza. La única puerta abierta a la atención médica de su enfermedad es la del servicio de urgencia de los hospitales (una situación temporalmente semejante a la de los individuos pobres no asegurados en Estados Unidos, cuya sanidad inequitativa es con tanta frecuencia censurada desde los sistemas públicos y los partidos de izquierda).Y, sin embargo, las listas de espera tienen su origen en la aplicación a la sanidad de su justicia social. Resultan una especie de efecto secundario indeseable de la equidad producido por mecanismos económicos. El proceso es sencillo: a) los bienes y servicios son por naturaleza escasos y su asignación (racionamiento) entre las muchas personas que los desean sólo puede hacerse por dos procedimientos: precio de mercado, que presupone la voluntad y la posibilidad de pagar en el demandante, y la cola, que regula el consumo de aquellos bienes o servicios sin precio de mercado, o sea, pagados por los contribuyentes, de uso gratuito y suministrados a los ciudadanos en función de la necesidad que tienen de ellos (capacidad de beneficiarse), naturalmente, la demanda de los que pueden ser favorecidos rebasa siempre la oferta gratuita, y ese excedente debe esperar; b) los sistemas de salud de libre acceso universal, financiados por impuestos, han suprimido el precio de mercado a fin de ofrecer a todos los ciudadanos la misma oportunidad de ser atendidos, es decir, prestan una asistencia gratuita (en el momento del servicio) según las necesidades del enfermo definidas por el médico; y c) abolido el precio de mercado en razón a la equidad, el racionamiento del acceso no urgente a la asistencia pública ha de hacerse por medio de la cola.

Claro está, el exceso de demanda no apremia de manera uniforme al conjunto del sistema, sino en relación a las distintas condiciones, medios y eficiencia de los servicios. De ahí que no en todos los sectores de cuidados se produzcan esperas, ni éstas sean iguales. Por otra parte, esa raíz económica de las listas de espera está rodeada de circunstancias sanitarias (forma de pago a los médicos de cabecera, incorporación de nuevas técnicas con diagnósticos y tratamientos más cómodos y seguros, baja en las inversiones, inadecuada distribución de las plazas MIR que pueden prefijar cuellos de botella futuros, etcétera) que influyen en los tiempos de espera y en la longitud de las colas.

Naturalmente, no existen listas de espera en los sistemas sanitarios que racionan el acceso por el precio de mercado (Estados Unidos). Pero los pacientes sin fortuna no asegurados o infraasegurados no pueden adquirir los cuidados que precisan y quedan a la intemperie, con las salas de urgencia de los hospitales como refugio extremo. Frente a esta inclemente "espera perpetua" las listas de espera temporal de la sanidad pública pierden gravedad, pero no dejan de compartir la injusticia de la desatención al enfermo). Tampoco hay listas de espera en los sistemas de libre acceso universal de algunos países (Alemania, Bélgica, Francia) en los cuales la participación de los pacientes en el coste de los cuidados y el pago al médico por acto actúan como un precio de mercado encubierto.

Cualquier intento de suprimir las listas de espera exigiría un incremento intensivo de los. recursos del sistema hasta llegar a una capacidad de asistencia suficiente en los eventuales periodos de máxima actividad, o, lo que es equivalente, una capacidad de asistencia que sería de ordinario sobrante. Un absurdo e imposible despilfarro, cuya eficacia, además, probablemente sería pasajera, porque un crecimiento de los recursos permanentes determinaría un aumento adicional de la demanda (la oferta sanitaria crea siempre su propia demanda, y con más fuerza a ,precio cero") que resucitaría las listas de espera; y un crecimiento provisional de choque sería incapaz de eliminar una espera estructural, incorporada, al sistema de modo permanente. Dicho de otro modo: es prácticamente imposible erradicar las listas de espera. Sólo cabe mitigarlas: reducir su longitud, acortar la demora, vigilar a los enfermos incluidos, más con una gestión firme y transparente que con ocasionales recursos extraordinarios, siempre de frutos efímeros (guando el refuerzo se acaba las listas rebrotan vigorosas; un trabajo de continuo retorno, cuyo provecho mayor quizá sea el de coartada política). El número de pacientes en listas de espera crece con tenacidad a lo largo de los años en todos los países que las sufren. La verdad es que sin ese tiempo de espera que, como un embalse, refrena y almacena el exceso de demanda a "precio cero" no podrían, subsistir los sistemas de salud de libre acceso como el español. En ellos, la universalización de la asistencia se paga con la prolongación de la ansiedad, el dolor, las invalideces y otros quebrantos físicos y morales de aquellos ciudadanos enfermos, cientos de miles, que deben esperar por un diagnóstico o un tratamiento y que, claro está, son siempre los pobres (las personas acomodadas pueden saltarse la cola con un seguro privado de enfermedad o con el pago directo de las intervencion es de coste mo derado). Quizá cabría decir que, paradójicamente, en sanidad la justicia social no sería posible sin la injusticia y el dolor de las listas de espera.

Además, la estrategia habitual de los sistemas públicos frente a las listas de espera genera incentivos perversos que las protegen y alientan. En la: asignación de los fondos extraordinarios para combatirlas (y probablemente de los presupuestos ordinarios) la duración de la espera es un factor decisivo. Reciben más dinero los centros y hospitales con listas largas, y no reciben nada "aquellos que tienen la casa limpia". Los recursos se distribuyen en proporción directa a la demora, en aparente buena lógica, que, sin embargo, es de hecho un estímulo al mantenimiento y al fomento en los centros y hospitales de esa fuente añadida de fondos que han llegado a ser las listas de espera. Los hospitales encuentran también en las listas un argumento favorable al crecimiento de sus servicios inherente al lógico afán de prestigio institucional: la idea de las listas de espera como indicador de una infrafinanciación o insuficiencia de medios técnicos está muy extendida en la población y aunque errónea ("nadie ha hallado todavía una correlación entre el nivel de recursos locales y la longitud de la cola local") constituye un sólido apoyo social al" incremento de las inversiones en hospitales. Las listas, además, simplifican la planificación de los centros (se habla de una "necesaria" lista de espera).

Otros incentivos perversos afectan a la misma productividad del sistema. El médico especialista que tiene, en cierta medida, el poder de acortar o alargar su lista de espera, consigue más renta personal siendo poco productivo: cuando deja o procura que la lista se prolongue, crece la demanda de sus servicios fuera del sistema público, o sea, puede sumar otros ingresos a su sueldo. Así en el Reino Unido, con dilatadas esperas en traumatología, el 26% de las prótesis de cadera se colocan en la asistencia privada.

Los sistemas de salud de libre acceso universal incumplen sus fines asistenciales y traicionan sus principios ideológicos con los cientos de miles de enfermos que deben esperar por su atención. Nada puede justificar las listas de espera. No hay más remedió que soportarlas, cierto, pero deberíamos hacerlo sin ocultar políticamente su condición de inevitables e incurables y afrontándolas con la seriedad de un trabajo firme y constante, basado en criterios explícitos acordados con los médicos, que intente ordenarlas con rectitud. Es indispensable instaurar en el sistema español una gestión específica que atenúe los injustos rigores de la espera.