La reforma psiquiátrica: pasado, presente y futuro

Tras repasar la evolución histórica del tratamiento a los enfermos mentales, desde la concepción del manicomio como cárcel hasta la lucha por la abolición de los hospitales psiquiátricos, el autor del artículo se centra en la reforma de la asistencia pública en España y solicita un aumento del gasto sanitario en salud mental.

En los últimos años estamos asistiendo a una reforma de la asistencia psiquiátrica que consiste básicamente en sustituir el manicomio por otras estructuras asistenciales más acordes con la modernidad, los derechos humanos y el desarrollo de las ciencias que estudian las alteraciones psicopatológicas. El manicomio, lo mismo que la cárcel, ha sido una institución de la que se ha servido la sociedad para garantizar un determinado orden social. La respuesta sociosanitaria a la enfermedad mental se ha transformado profundamente pudiéndose prescindir del manicomio, mientras que la respuesta a la delincuencia sigue contemplando la cárcel como institución necesaria e insustituible (por el momento). ¿Qué ha hecho posible este cambio que podíamos caracterizar de revolucionario?La construcción del manicomio en el mundo occidental surgió de las órdenes religiosas y tenía por objetivo proteger al enfermo mental de las agresiones de sus conciudadanos. La falta de recursos terapéuticos y el progresivo hacinamiento provocó que se empezaran a utilizar medidas represivas para mantener el orden interno, de forma que a la agresión extramuros se añadió la institucional.

Los ideales de la Revolución Francesa y de muchos médicos comprometidos con ellos supusieron el primer intento serio por humanizar el clima de los manicomios. En el siglo XIX surge la psiquiatría como rama de la medicina y los eminentes psiquiatras alemanes hacen las primeras clasificaciones científicas de las enfermedades mentales a las que atribuyen una causa orgánica y paulatinamente se introducen los primeros tratamientos biológicos. El manicomio se transforma en hospital psiquiátrico donde confluyen los intereses científicomédicos de la psiquiatría y los de la sociedad industrial. La concepción biologicista y científiconatural es pronto criticada. Jaspers reprocha a Kraepelin, máximo exponente de ésta, tener un "antipsychologischer geist". Freud, con su teoría psicoanalítica, pretende explicar desde una postura estrictamente psicológica la etiología de las alteraciones mentales, aunque sus aportaciones apenas tienen influencia en la realidad manicomial, ya que son tildadas de elucubraciones mentales- (Kraepelin).

En los años sesenta comienza en EE UU un movimiento de reformas dentro del cual surge la salud mental comunitaria y el inicio de los programas de desinstitucionalización que son posibles gracias a la eficacia de los nuevos tratamientos biológicos. La Community Mental Health Centers Act de 1963 marca el inicio de un cambio que fue más ambicioso en las pretensiones que en los logros conseguidos. La reforma psiquiátrica se extiende por los países europeos donde tiene un carácter más politizado. La lucha por la abolición del hospital psiquiátrico se encuadra dentro de la lucha en contra del sistema y cristaliza en lo que se denominó antipsiquiatría o psiquiatría democrática. Se resaltan los factores familiares y socioeconómicos en la etiología de los trastornos mentales, y se concluye que el manicomio es una institución llena de contradicciones: es antiterapéutica, atenta contra los derechos de la persona, despilfarra recursos y es un instrumento de control y marginacion social.

Fin de la marginación

En nuestro país las reformas se vieron frenadas, primero por el régimen franquista y, después, por la transición política. La reforma psiquiátrica, aunque urgente, podía esperar a otras reformas más prioritarias.

Hasta mediados de los ochenta, la asistencia psiquiátrica pública en España se asentaba principalmente en dos estructuras: el hospital psiquiátrico y los denominados neuropsiquiatras de la Seguridad Social. En 1983, el Ministerio de Sanidad crea la Comisión para la Reforma que elabora un documento en el que se diseña un modelo comunitario de salud mental. En 1986 se aprueba la Ley General de Sanidad en cuyo artículo 20 se equipara, por primera vez en nuestra legislación, el enfermo mental con el enfermo somático, poniendo así fin a una anacrónica marginación sanitaria.

A la hora de analizar el desarrollo actual de ambas normativas llaman la atención las grandes diferencias tanto inter como intraautonómicas, por lo que en realidad habría que hablar de las reformas psiquiátricas. Las comunidades autónomas que han alcanzado una mejor calidad asistencial son aquellas que, después de disminuir o cerrar las camas de los hospitales psiquiátricos, han creado una red compleja en la que se articulan una serie de estructuras asistenciales que dan respuesta a las necesidades terapéuticas del enfermo mental desde una perspectiva multidisciplinar (bio-psico-social). Una red así debe incluir como mínimo las siguientes estructuras asistenciales para un determinado sector de población: unidad de hospitalización breve, unidad de salud mental vinculada a la atención primaria, hospital de día, viviendas protegidas, unidad de rehabilitación y de media o larga distancia y una red de servicios sociales a los que se pueda acceder con facilidad.

A pesar de la reforma emprendida, el último informe del Defensor del Pueblo (diciembre, 1991) sobre la asistencia al enfermo mental revela una situación que, en algunos casos, se asemeja a la de principios de siglo. Según dicho informe existen todavía enfermos que "no son tratados, sino almacenados".

No es fácil predecir cómo va a estar en el futuro articulada la asistencia psiquiátrica porque dependerá de factores políticos, sociales, económicos y jurídicos. Si se pretende mejorar la situación actual resaltaría dos aspectos: profundizar en las reformas de modernización favoreciendo la equidad del sistema y aumentar el porcentaje del gasto sanitario destinado a salud mental. En nuestro país, este porcentaje está por debajo del 8% cuando en los países de nuestro entorno tiende a situarse alrededor del 15%. Cómo va a ser posible armonizar la modernización de la asistencia psiquiátrica pública con la tendencia a reducir el gasto sanitario y a implantar políticas de corte neoliberal es algo que nos mostrará el futuro.

es psicólogo de la Unidad de Psiquiatría del Complejo Hospitalario de Segovia.