Algunas reflexiones sobre la terapeútica de las adicciones

Recientemente, en un artículo publicado en este periódico por Luis Caballero, médico adjunto del servicio de psiquiatría del Hospital Puerta de Hierro de Madrid acerca del estado actual del tratamiento de las drogodependencias, se hacía referencia a los instrumentos que la psicofarmacología ha aportado al enfoque terapéutico de las adicciones. Se hacía alusión a instrumentos eficaces (Disulfiram, metadona, naltrexona) que son infrautilizados debido a una serie de factores que influirían de forma negativa para su indicación, como son, a juicio del autor, los intereses de la industria de las denominadas comunidades terapéuticas, o convicciones ideológicas del tipo de las sustentadas por Alcohólicos Anónimos basadas en la autoayuda, o a la marginación que estos tratamientos supondrían para sectores profesionales que abordan el tema desde una perspectiva sólo psicosocial.Estas afirmaciones, con ser verdades parciales, son asintóticas, a la verdad, pudiendo, por tanto, engendrar graves confusiones e incluso mala praxis en un terreno tan delicado para alentar prescripciones medicamentosas eficaces.

Es importante comenzar por destacar que los avances en terrenos como el farmacológico han proporcionado efectivamente herramientas útiles, como son los interdictores (Disulfiram) en el tratamiento del alcoholismo o las llamadas drogas agonistas (metadona, etcétera) y antagonistas (naltrexona) en el campo de la dependencia a la heroína.

Instrumentos

Pero he aquí la primera objeción, ya que como todos sabemos se trata sólo de eso, de instrumentos terapéuticos que no pueden ni deben confundirse con tratamientos que deben plantearse como tales en un abordaje holístico del problema. Problema, el de las adicciones, que como objeto de estudio es muy difícil de definir, llegando los científicos a definiciones operativas como solución de compromiso que permita continuar la fecunda labor de investigación hecha hasta el momento.

De ahí lo arriesgado de plantear la existencia de tratamientos que nos permitan abordar con optimismo el futuro, cuando los expertos están de acuerdo en acotar este terreno como preparadigmático, o sea, sin un único paradigma con el cual operar.

Los técnicos y también los afectados por esta temática recordamos la polémica que hace cinco años se generó en España acerca del uso de la metadona, a la que se acusó de no ser ningún tratamiento (objeción obvia) y de ser sólo un instrumento en manos de sectores privados desaprensivos (debido a la legislación inadecuada que regulaba su utilización por aquel entonces). Como hoy comprendemos, se hablaba de mala utilización de esta herramienta y no de su inutilidad intrínseca.

Mortalidad

Esta discusión, llena de apreciaciones morales, provocó en los hechos su utilización bajo mínimos, con las desastrosas consecuencias de todos conocidas: aumento de la morbilidad y mortalidad de la población afectada, sobre todo de aquellos sectores denominados hard-core, que no quieren o no pueden prescindir de la utilización continuada de un opiáceo.

Por esos tiempos (año 1984) comenzaba la comercialización de antagonistas opiáceos muy eficaces, como la naltrexona en EE UU, que, al igual que la heroína en su tiempo (se utilizó para tratar la adicción a la morfina) despertó heroicas expectativas que, como siempre, no permiten una adecuada visión del problema del sujeto drogodependiente.

Se trata de un fármaco sumamente útil y eficaz, aunque alentar su utilización de manera poco rigurosa, como podría interpretarse del citado artículo de L. Caballero y de otros, podría llevar a una inadecuada utilización, que, como en el caso de la metadona, provoque un desprestigio del producto en el mejor de los casos, o incluso su utilización errónea por profesionales con insuficiente formación, con las desastrosas consecuencias que esto conllevaría.

Respecto al Disulfiram (también existen otros interdictores comercializados en España) su utilización desde hace 40 años en el tratamiento del alcoholismo hace de él un producto suficientemente conocido y estudiado, que sigue teniendo un lugar en algunas estrategias terapéuticas durante un tiempo limitado.

Esta experiencia de años no ha evitado la actualidad de la controversia alrededor de su utilidad, tiempos, vías de administración y sobre todo contexto terapéutico. Utilizar o preconizar, por tanto, la utilización del Disulfiram como única medida de tratamiento, es, cuanto menos, trivializar el problema de la dependencia al alcohol, dejando de lado al sujeto en toda su complejidad.

Sin avances importantes

Las técnicas de modificación de conducta, orientación teórica, por ejemplo, que inspira al actual grupo rector del Plan Regional de Drogas de la Comunidad de Madrid, no han aportado ningún avance importante en la terapéutica de las adicciones, como se desprende del artículo de Caballero, y la asociación de algunos instrumentos farmacológicos con estas técnicas de modo alguno es una asociación obligada, unidireccional, sino un aspecto parcial tanto de la práctica como de la reflexión teórica.

Así, sería conveniente destacar la importancia y significación que se atribuye en un contexto terapéutico psicodinámico a la administración de fármacos, aspecto ignorado a veces, como en este caso, por la psiquiatría biológica.

En cuanto a las comunidades terapéuticas, o sea, los tratamientos en comunidades cerradas, cuentan con antecedentes remotos en la psiquiatría europea, como forma de contención de los enfermos mentales. Éstas tienen un lugar importante en el abordaje terapéutico actual tanto en EE UU como en Europa. Sin embargo, cualquier profundización en esta modalidad de tratamiento nos revelaría la ambigüedad del concepto comunidad terapéutica, que ampara proyectos, ideologías y metodologías muy diversas e incluso contrapuestas. Éstas pueden oscilar desde propuestas iniciales de características psicodinámicas hasta otras que hacen más hincapié en el control grupal entendido éste más como protección del grupo social frente al sujeto que en medidas de estructuración y contención, es decir, protección del sujeto de su propia incapacidad para resolver situaciones o vivencias muy concretas. Quizá es importante señalar también cómo desde algunas administraciones públicas, sensibles en alguna medida al sentir de la comunidad y en su traducción electoral, se ha ido sutilmente propugnando este tipo de alternativas terapéuticas que tienen muchas veces como objetivo el control y aislamiento social del abusador de sustancias. No de otro modo se puede entender su peso decisivo en la oferta cuantitativa de asistencia.

Ha hablado también Caballero de la creencia popular acerca de la adicción al alcohol y las drogas como expresión de conflictos subyacentes, producto simplificado de teorías psicodinámicas, cuando los estudios de seguimiento han demostrado que los adictos que se mantienen abstinentes mejoran en su estado psíquico".

Se olvidaba aquí de mencionar qué número de adictos se mantiene en ese estado, y que por lo general los estudios de seguimiento más rigurosos, independientemente del método, observan altísimos índices de recaídas, que, dados los diferentes contextos generales y particulares, hacen difícil la interpretación. De ahí que, hace tiempo ya, la abstinencia no es el único parámetro para valorar la eficacia de un tratamiento o la evolución de un sujeto, considerándose ítems como salud física, empleo, relaciones sociofamiliares, problemas legales y valoración psicológica, sobre todo.

Si un número muy importante de sujetos afectados no pueden dejarlo, pese a sus firmes propósitos conscientes que motivan su demanda de ayuda, cabe la posibilidad de plantearse, al menos como reflexión teórica, si es posible para este subgrupo de afectados funcionar sin su droga objeto de manera autónoma, poniendo también en un primer plano los conflictos subyacentes o la comorbilidad psiquiátrica, según el lenguaje u orientación expresiones.

El conocimiento de este estado de cosas en la terapéutica de las adicciones ha dado lugar finalmente a otras definiciones, como son los llamados tratamientos multimodales, en los cuales el reconocimiento de esta diversidad lleva a plantear abordajes multidisciplinarios, en los que se trata de combinar la totalidad de los instrumentos terapéuticos descritos y también otros. Estos enfoques, implementados sobre todo por algunos organismos públicos de inspiración ecléctica, apoyados en la cientificidad de los instrumentos utilizados, abordan de manera múltiple a un sujeto ya escindido entre lo que quiere y no puede, no llegando a distinguir entre un planteamiento holístico y esta oferta.

Este artículo no pretende, demostrar la ineficacia del tratamiento a los sujetos drogodependientes, sino, desde la convicción de su necesidad, aportar a un debate y reflexión sobre un problema cuya cotidianidad nos desafía a evitar respuestas simples a un problema complejo para todos.