Concepción global, integral, de la salud

Definir la salud ha sido y continúa siendo motivo de controversia. En 1968, la Organización Mundial de la Salud (OMS) la definió como "un estado de completo bienestar físico, mental y social, además de ausencia de enfermedad". Esta definición contiene elementos renovadores, tales como el hecho de considerar la salud desde un punto de vista positivo y no sólo como ausencia de enfermedad. Sin embargo, no se hace referencia a la interacción entre el hombre y su entorno, y al aspecto dinámico que ello implica. En definitiva, la salud tiene múltiples dimensiones, y lo que importa no es tanto definirla como aportar, en el intento de hacerlo, aspectos que puedan ser útiles para valorar la salud de las poblaciones e individuos, y sobre todo para diseñar estrategias que la mejoren.Existe a menudo la creencia generalizada de que la salud está influida fundamentalmente por la asistencia sanitaria. Hay evidencias más que convincentes (McKeown y otros) que demuestran que esta perspectiva no es correcta. Factores tales como los estilos o hábitos de vida de los individuos y sociedades, así como las condiciones socioeconómicas y ambientales, desempeñan un papel mucho más importante que los servicios sanitarios. No obstante, y a pesar de la necesidad de contar con un marco conceptual de la salud y sus determinantes, útil para la elaboración de una correcta política sanitaria, tal esquema no ha existido hasta muy recientemente.

Fue M. Lalonde quien, en 1974, en su documento de trabajo Una perspectiva nueva sobre la salud de los canadienses propuso un modelo adecuado para diseñar política sanitaria. Según este esquema conceptual, la salud de los individuos y de la sociedad depende de cuatro grandes elementos o determinantes: la biología humana, el medio ambiente (incluyendo tanto factores socioeconómicos como físicos, químicos y biológicos), los estilos de vida (decisiones personales que afectan a la salud) y la organización de los servicios sanitarios.

Estrategia mundial

En este marco conceptual, la OMS ha diseñado una estrategia mundial, europea y española para la salud definida a lo largo de siete programas generales de trabajo, todos ellos contemplados en la ley General de Sanidad. La 40ª asamblea trata estos días el octavo (1990-1995). España pertenece y colabora de una manera activa en los grupos técnicos de trabajo, a uno de los cuales (Programas y planificación) tengo el honor de pertenecer. Los programas séptimo, octavo y noveno cubrirán el período 1984-2000, y son la respuesta organizada al reto de Estrategia mundial de la salud para todos en el año 2000, cuyo último objetivo pretende que todos los ciudadanos del mundo alcancen entonces un grado de salud que les permita llevar una vida social y económicamente productiva.

Los programas generales constituyen el marco de los programas específicos que la OMS desarrolla mediante la coordinación internacional y la cooperación técnica con los Estados miembros. Así, España tiene suscrito un convenio de cooperación a medio plazo con la Oficina Regional Europea, que define objetivos, metas, procedimientos e indicadores para nuestro país en el seno de lo que podríamos llamar el espacio sanitario europeo.

El debate que se desarrolla aglutina cuatro grandes bloques, referidos, unos a dirección, coordinación y gestión; otros, a infraestructura de los sistemas de salud; un tercer grupo que ahondará en la situación de ciencia y tecnología, referidos a salud, y, por último, servicios de apoyo a, los programas. En ellos abordan los grandes problemas a los que todos los países, incluido España, tienen que dar respuesta, con el fin de impulsar la aplicación de las estrategias nacionales de salud para todos. De esta forma será objeto de debate todo lo relacionado con: 1. Una mejor distribución del número y de las categorías del personal sanitario, fomento de la información al público, de la educación y de la investigación para la salud, e incorporación de los conocimientos sobre salud mental a la atención general y al desarrollo social.

2. Acciones preferentes de prevención y lucha contra las principales enfermedades, transmisibles y no transmisibles, con adopción de medidas específicas para promover una alimentación adecuada con alimentos inocuos.Prevención de accidentes y disminución del consumo de tabaco, alcohol y drogas, en un intento, todo ello, de cambiar los hábitos valiéndose de la "responsabilidad individual para la salud".

3. Actuaciones sobre el hábitat, fomentando la higiene del medio (agua potable, saneamiento básico, reducción de la contaminación del aire y del suelo y protección en sentido amplio del medio natural).

Planificar inversiones

4. La correcta utilización de los servicios sanitarios y una adecuación de las tecnologías de diagnóstico, tratamiento y rehabilitación al potencial socioeconómico de cada país, planificando inversiones que, necesariamente, han de tener en cuenta criterios de máxima oportunidad social, tecnológica y económica.

Las discusiones se organizan en grupos que versan sobre PoIíticas económicas orientadas a la equidad en materia de salud, Planificación financiera, Movilización de recursos y Mejora en la gestión de los recursos disponibles.

La estrategia mundial de salud subraya los estrechos y complejos vínculos que existen entre salud y desarrollo socioeconómico. Se insiste en una estrategia de desarrollo social que debe dar consideración especial a los más necesitados: las grandes disparidades en cuanto a condiciones de vida y oportunidades deberán reducirse, con particular atención a las áreas rurales, a los barrios míseros urbanos y a los grupos especiales de población.

Los retos fundamentales que deben afrontar los Estados miembros serían:

1. Voluntad política en favor de la equidad social y decisiones de política nacional encaminadas a corregir las disparidades en materia de salud y las socioeconómicas concomitantes, utilizando para ello esfuerzos coordinados de los sectores pertinentes.2. Acciones intensivas encaminadas a movilizar y conseguir la intervención de grupos profesionales, dirigentes de la comunidad, organizaciones no gubernamentales y gente de todo tipo.

3. Participación activa de las comunidades en la concepción de sus propios sistemas de salud.

4. Esfuerzos coordinados del sector de la salud y de otros sectores socioeconómicos conexos con objeto de alcanzar los objetivos de salud definidos.

5. Gestión vigorosa de los sistemas de salud, incluido el fortalecimiento de los mecanismos de apoyo informativo.

6. Reforzamiento de la infraestructura sanitaria, con la tarea principal de completar tanto la red de atención primaria como la hospitalaria de salud, para poder utilizar plenamente las posibilidades de esos servicios, estableciendo la asistencia escalonada, pasando de la patología más frecuente y menos sofisticada a la menos frecuente y más sofisticada, a través de los servicios de referencia.

7. Políticas específicas sobre los aspectos cuantitativos y cualitativos de la formación de personal de salud.

8. Investigaciones sobre problemas críticos que afectan a la estrategia y utilización apropiada de la tecnología de atención de salud para fortalecer la atención primaria.

9. Utilización óptima de todos los recursos disponibles y búsqueda de todos los medios posibles para mejorar la financiación de la infraestructura sanitaria.

Como puede verse, todo lo anterior sitúa los debates sobre salud en un terreno cuyo centro de gravedad está fuera del dispositivo de prestación de cuidados: en el hogar, la fábrica o la ciudad; allí donde la salud se promueve o se pierde, no sólo donde se repara. Evidentemente, el personal que trabaja en el sistema es pieza clave en cualquier estrategia de salud, y su responsabilidad, enorme. Pero el debate y la adopción de prioridades en salud afecta a toda la sociedad y al conjunto de la acción de gobierno de cada Estado. Es posible un consenso amplio sobre los objetivos a medio y largo plazo, incluso manteniendo posibles discrepancias coyunturales sobre temas organizativos que, en principio, no deben ser obstáculo añadido en esa lucha por el estado de salud que todos deseamos.