Medicina y disuasión / y 2

En el marco de la polémica que en España y fuera de España ha provocado el asunto de las intervenciones psiquiátricas involuntarias, hice ayer un somero repaso a los principales sistemas de tratamiento usados desde principios de siglo.Como aclaraba allí, la psiquiatría institucional se distingue del psicoanálisis y escuelas afines por no buscar tanto una comunicación con el enfermo como la transformación de un paciente que sufre. Puesto que la cooperación de éste no es el factor decisivo y único del tratamiento, el psiquiatra aplica una somatoterapia basada en métodos fisiológicos. De ellos mencioné la terapia electroconvulsiva, la malarioterapia, el shock insulínico, la terapia aversiva, la narcosis y la neurocirugía.

Una sola cosa tienen absolutamente en común estos tratamientos, y es constituir expedientes prácticos, cuya eficacia no deriva de conocer en detalle el mecanismo por virtud del cual son eficaces. El pastor zamorano que se aplica moho en una herida no se distingue del Fleming por aquello que usa contra las infecciones, sino porque Fleming investigó más el mecanismo en cuya virtud eso funciona.

Tratándose de los remedios psiquiátricos, el funcionar se refiere evidentemente a una remisión de los síntomas antes que de sus causas; aunque se haya pretendido (raras veces) que la esquizofrenia o la melancolía se curan con tranquilizantes, convulsiones, náuseas, comas y lobotomías, parece que cualquier mejora nace más bien de un factor clasificable como disuasión. Es esta eficacia disuasoria lo que -muy comprensiblemente- circunscribe a un estamento especializado su utilización.

Cualquiera de estas terapias podría calificarse de tortura o envenenamiento -y ser perseguida penalmente como tal ante cualesquiera tribunales de la tierra- si no la administra un psiquiatra convenientemente diplomado, en ejercicio de sus deberes terapéuticos. De hecho, casi todas han sido usurpadas alguna vez por servicios policiales y parapoliciales, considerándose en tales casos graves atentados a la dignidad humana.

El paciente psiquiátrico

El paciente inquisitorial era siempre una pobre alma poseída por el maligno, y liberada de él mediante exorcismo o fuego. El gran progreso del paciente psiquiátrico es que no constituye un endemoniado para su terapeuta, sino un ser humano como él, merecedor del mismo respeto que él.

Sucede, sin embargo, que la libertad humana es libertad de conciencia, y esto apunta a que sólo el propio enfermo mental puede incluirse bajo tal etiqueta; conferir a cualesquiera otros esa declaración se expone a grandes abusos. Muy reveladoramente, la disciplina de la salud pública se llamó en su origen Medikinalpolizei, a mediados del siglo XVIII, con la finalidad expresa de "asegurar mayor poder y riqueza al monarca y al Estado, como cuenta G. Rosen en su Historia de la salud mental.

Si un individuo es llevado a la sensación de la muerte por descargas eléctricas o coma farmacológico, y devuelto a ese umbral varias veces a la semana, quizá todos los días o varias veces al día, semejante cosa -o simplemente privarle de libertad de movimiento- sólo parece éticamente sostenible cuando él confía en curarse con el encarcelamiento o sufriendo trances agónicos.

No debería olvidársenos que ser loco constituye un hecho inmemorialmente respetado en todas las culturas y, por tanto, un derecho civil. Sólo desde mediados del siglo XII hasta finales del siglo XVIII -coincidiendo con un específico imperialismo teológico- ha parecido satánica la locura; quienes así pensaban tenían también por satánico el librepensamiento, la fornicación y el uso de ungüentos mágicos. Si el loco infringe las leyes, será recluido, lo cual debe ser bastante.

Por otra parte, en muchos casos, el arsenal psiquiátrico forzoso no se emplea sólo con los dementes clásicos, sino para situaciones como el suicida, el homosexual, la ninfómana, el indigente incómodo, el intelectual desviado, la cleptómana, el pródigo cuando arriesga una considerable fortuna y casos análogos, donde razones económicas o políticas sufragan la rehabilitación.

Hace pocas semanas, todos pudimos presenciar en las pantallas de televisión un instructivo episodio de Jacques Cousteau en el Amazonas, donde un psiquiatra peruano usaba neurocirugía con un muchacho de 16 años para librarle de su hábito cocaínico; el psicoterapeuta contaba a la cámara que hacía unas 30 intervenciones semejantes al mes, y que al menos la mitad de los muchachos lobotomizados superaba su vicio duraderamente.

Confianza

Desde ninguna perspectiva cae el enfermo psiquiátrico dentro de un grupo claro y tajante de síntomas, como quien padece del riñón o sufre otitis. Si los psiquiatras pretenden retener nuestra confianza, parece necesario que se cumplan dos condiciones.

La primera es que haya un tratamiento específico para cada trastorno específico, lo cual significa, por ejemplo, que si a la psiquiatría institucional se le encomiendan el tratamiento de prostitutas y travestidos, ella debe tener para cada una de estas enfermedades curas tan precisas como para la úlcera péptica y la pulmonía, o -en caso contrario- declararlo así sin ambages.

La segunda condición es que esas terapias específicas (allí donde las haya), y en todo caso las inespecíficas, se apliquen siempre a petición del paciente, sin ceremoniones de estirpe mágica ni coerción irresistible. No basta sustituir la sotana por la bata blanca, el hisopo por el estetoscopio, para consumar la transición de una teocracia intolerante a una sociedad libre.

Sólo si cumple las condiciones recién mencionadas parece posible que la psiquiatría se independice del complejo que sostuvo al movimiento inquisitorial. Hará entonces frente con la razón y el libre examen -únicos instrumentos para la ciencia- al problema desde luego gravísimo de los incapaces, los desdichados y los insufribles.

Para el doctor Vallejo Ruiloba, "la psiquiatría debe intentar que la gente viva, aunque no lo desee, cuando la elección proceda de un estado psíquico anómalo". Unas líneas más adelante, aclara que "actualmente, una depresión bien tratada se soluciona en un período breve". Me complace en extremo que así sea, y tengo curiosidad por saber qué métodos emplea a tal fin, pero lo que realmente me preocupa ahora es el tipo de conexión semántica que se establece entre deseos suicidas y anomalía psíquica.

Tras solucionar la depresión con terapia electroconvulsiva o con drogas, pongamos por caso, si el paciente, semanas o meses después, vuelve a decidir que no le merece la pena vivir, ¿es esto signo de que ha recaído en anomalía psíquica y necesita nuevo tratamiento involuntario?

La historia muestra muchas veces que el desarrollo de un saber se ha visto abocado a un conflicto con la intolerancia y el prejuicio; es el caso de la filosofía en casi todas las épocas, de la disección durante el medievo, de la astronomía durante el Renacimiento, de la biología evolucionista a lo largo del siglo XIX...

No deja de ser llamativo que los psiquiatras hayan logrado adaptarse sin el menor problema a toda clase de sociedades. En Estados Unidos, sus ethical standards exigen de ellos "una atenta consideración a las expectativas morales de cada comunidad, empleando modestia y precaución en declaraciones públicas". Esto explica que florezcan con la misma pujanza en Rusia y en Brunei, en Suiza y Paraguay.

Médico oficial de la mente, al siquiatra se le confieren un monopolio de fármacos y tratamientos, un diploma público y una elevada consideración social. Se trata de saber si además de esto es razonable que él pida o -peor aún- que el Estado quiera conferirle un derecho a la intervención somatoterápica sin consentimiento.

Inmersa en el aparato de poder, la psiquiatría institucional tiene hoy afinidades con el tema de la pieza sobrecargada en ajedrez, que debe cumplir demasiadas funciones al tiempo. Es una profesión dividida en antagónicos criterios; uno nace del respeto y la atención hacia quienes sufren, combinado con un propósito de conocer la naturaleza humana; otro brota del deseo de cortar cualquier desviación. Uno surge de la tolerancia, y el otro, de aquel lecho ofrecido por Procusto a sus huéspedes, cuyas rígidas medidas imponían cortar o alargar por medios mecánicos al durmiente.

Quitar los grilletes

El primero halla su más pura expresión en el gesto de Philippe Pinel, cuando en 1792 ordenó quitar los grilletes a 49 internos en el manicomio de Bicétre. El segundo aparece ejemplarmente en el primer tratado de psiquiatría -las Investigaciones sobre las enfermedades de la mente (1812)-, donde Benjamin Rush, su autor, propone que los anormales y viciosos pasen conjuntamente a ser tratados como enfermos psiquiátricos. "En lo sucesivo", dijo, "será asunto del médico salvar a la humanidad del vicio, como hasta ahora lo fue del sacerdote. Concibamos a los seres humanos como pacientes en un hospital. Cuanto más se resistan a nuestros esfuerzos por servirlos, más necesitarán de nuestros servicios".

Creo que el dilema es, una vez más, respaldar o no el paternalismo, venga de donde venga. Las democracias contemporáneas nacieron cuando se consumó una separación entre la Iglesia y el Estado. Pero sus principios -ese espléndido monumento de libertad y dignidad- no sobrevivirán si no se consuma otro divorcio, el de la medicina y el Estado. Vemos sin dificultad los abusos a que ha llevado ese concubinato en la Alemania nazi y en los países de filiación estaliniana.

Lo que nos pregunta un psiquiatra como Szasz es cuándo nos atreveremos a constatar que lo mismo ocurre -ahora mismo- en las llamadas sociedades libres, y tiende a crecer.