La disputa sector público-sector privado en la sanidad
Cualquiera que sea la naturaleza del mercado sanitario, privado o público, tiene dos defectos fundamentales: el problema de la demanda fomentada por el abastecedor y el problema de que quien paga es un tercero.El enfermo que busca atención médica en España es igual que el que la busca en Italia, el Reino Unido o Estados Unidos en el sentido de que llega a la consulta del médico en una situación de ignorancia relativa sobre el diagnóstico adecuado y el tratamiento que necesita y tiene muy poca idea de la probable prognosis. El médico, por otro lado, es el especialista y está mejor informado sobre diagnóstico, tratamiento y prognosis.
Como resultado de esta desigualdad de información, el enfermo delega su papel de demandante o consumidor en el especialista, el médico. Así pues, el médico se convierte en agente del enfermo, actuando en su nombre o usurpando, con el acuerdo explícito del enfermo, el papel del consumidor.
Como consecuencia de esta desigualdad en información entre él y su paciente, el médico es agente del paciente y decide los cuidados médicos que se le van a dar, cómo y cuándo. El médico es también el agente principal que controla la oferta sanitaria: sus decisiones deciden quién tendrá acceso a qué tipo de atención médica. De esta manera, el médico controla tanto la oferta como la demanda del mercado sanitario.
Tal conclusión está en una contradicción radical con lo que debe ser el mercado ideal. El mercado ideal consiste en que los abastecedores sean independientes de los clientes bien informados que pueden tomar decisiones independientes sobre lo que deberían comprar en el mercado. En el mercado sanitario los enfermos (clientes o consumidores) están mal informados y las decisiones de consumo las toman los abastecedores (los médicos).
El poder de los médicos lo crea y lo apoya el Estado. Todos los Estados occidentales controlan el ingreso en la profesión médica y buscan fórmulas para regular la calidad de los profesionales para proteger a sus ciudadanos de curanderos peligrosos. La naturaleza especial del papel del médico fue reconocida hace más de 2.000 años por los griegos en el juramento hipocrático, y por el economista político Adam Smith en el Reino Unido hace más de 200 años:
"Confiamos nuestra salud al médico; nuestra fortuna y, a veces, nuestra vicia y buen nombre, al abogado. Tal confianza no podría recaer con seguridad en personas de condición mezquina o baja. Consecuentemente, su recompensa debe ser tal que les conceda el rango en la sociedad que tan importante confianza exige. El largo tiempo y los grandes gastos que hay que emplear en su educación, junto con esta circunstancia, aumentan necesariamente aún más el precio de su trabajo". (Smith, 1776.)
La naturaleza especial del papel de los médicos significa que tienen poder para actuar en una forma inconsistente con la obtención del máximo rendimiento de la seguridad social. Smith (1776) señaló:
"La gente de la misma profesión no suele juntarse, ni siquiera para divertirse y entretenerse; pero su conversación suele acabar en una conspiración contra el público o en alguna estratagema para aumentar los precios". (Smith, 1776.)
Así pues, Adam Smith argumentaba que los capitalistas son los enemigos del capitalismo. Siempre que algún grupo de productores -como, por ejemplo, médicos- se reúnen es posible que conspiren para aumentar los precios o para aumentar la producción con el fin de conseguir unos objetivos que no son el tratamiento eficaz de sus enfermos. En lugar de buscar la eficacia, con lo cual quiero decir los menores costes de producción con la máxima mejora de la salud de los enfermos, es posible que el médico quiera aumentar sus ingresos, aumentar su imperio médico o el tiempo que dedica al golf o a la playa.
Para financiar estas actividades no rentables el médico puede aumentar sus ingresos forzando la demanda de sus servicios y de los de su equipo médico (enfermeras, personal administrativo de hospitales, etcétera). El agente del consumidor, el médico, debido a su conocimiento superior del producto (la atención sanitaria), puede, si lo desea, manipular su diagnóstico y tratamiento con el fin de asegurarse clientes para sus servicios y los de la enfermera, el hospital y las compañías farmacéuticas.
Es posible que no todos los médicos actúen de esta manera: hay que evaluar con sumo cuidado hasta qué punto está extendida esta forma de ineficacia. El médico eficaz diagnosticará la enfermedad de su paciente y le tratará con el menor coste posible. Pero el premio por ser eficaz es pequeño, aparte del orgullo de haberlo conseguido. Normalmente, el médico no recibe recompensa alguna si es eficaz y no se le suele castigar si se puede demostrar que sus prácticas son ineficaces. Sin incentivos adecuados que dirígan al médico hacia el empleo eficaz de los escasos recursos de la sociedad, no puede resultar sorprendente descubrir la falta de eficacia de todos los sistemas sanitarios.
Esta desgraciada propensión de todos los países occidentales a crear mercados sanitarios, tanto públicos como privados, que muestran grandes tendencias a una falta de eficacia a causa de la floja estructura de incentivos inherente en la relación de médico-agente y en la demanda forzada por el médico-abastecedor, no se ve de manera alguna mitigada por el sistema de financiación de la sanidad. En los sistemas sanitarios socializados, tales como el National Health Service británico, el Estado hace frente a las cargas económicas generadas por las decisiones de los médicos sobre el tratamiento de sus pacientes. En los sistemas sanitarios de mercado (privados), las compañías de seguros hacen frente a las cargas económicas generadas por médicos y enfermos.
Tanto en el sistema sanitario público (estatal) como en el privado (compañías de seguros) la carga principal de los gastos no recae ni en los enfermos ni en los médicos, sino en una tercera parte: los promotores. Los promotores, el Gobierno o las compañías de seguros, pagan las cuentas y, normalmente, ni dirigen ni controlan a los enfermos ni a los productores del mercado sanitario. Ni los enfermos ni los productores tienen mucho incentivo para reducir los costes; saben que el Estado o la compañía de seguros pagará la cuenta. Tan negativos incentivos animan a los enfermos a consumir sin ningún cuidado y a los médicos a dar tratamientos con liberalidad y con demasiada poca preocupación por un uso eficaz de los escasos recursos.
Todos los mercados sanitarios, públicos y privados, tienen incentivos insuficientes para persuadir a productores y consumidores a que actúen con eficacia. El papel dominante de los productores a causa de su conocimiento convierte al médico en agente crucial del mercado sanitario. Es el médico quien controla el acceso a la atención médica y es ese mismo médico a quien hay que convencer, tanto en el mercado sanitario privado como en el público, de la necesidad de actuar con eficacia.
La necesidad de tal persuasión hace que las normativas sean inevitables; por ejemplo, hay que evaluar, controlar los precios, la calidad y los costes de los abastecedores públicos y privados del mercado sanitario, y manipularlos por medio de incentivos adecuados para conseguir resultados consistentes con los objetivos de los responsables sanitarios, tanto públicos como privados. Tal regulación no es competencia única del Estado; las agencias privadas, sean organizaciones de profesionales o compañías de seguros, deben regular sus mercados.
Retos comunes
1. La necesidad de mejorar la formación empresarial de los médicos.
Es ya conocimiento popular que los médicos, tanto si trabajan en el sector público como en el privado, son los guardianes del sistema sanitario. Sus decisiones determinan quién tendrá acceso a qué tipo de atención médica. Sus decisiones determinan también quién vivirá, quién morirá y quién vivirá en qué grado de dolor y molestias. Desgraciadamente, es bastante dudosa su formación en cuestiones de tomas de decisión.
A pesar de las sustanciales inversiones en las escuelas médicas, los médicos no suelen adquirir hábitos de evaluación científica en su trabajo, y, por lo general, sus conocimientos en materia de administración de recursos son muy limitados:
"Debido a que el sistema ha estado tan mal definido durante tantos años, no ha sido posible relacionar la producción del sistema con la inversión; conjetura tras conjetura han ido quedando grabadas en los programas de estudios y en las normas para la concesión de ras licencias profesionales. Examinando algunas de estas conjeturas en relación con los objetivos de la medicina se puede ver actualmente cuánto se ha desviado de su ruta el establishment médico". (Weed, 1981.)
Tal argumento está de acuerdo con el de Cochrane (1972) y el de muchos otros observadores, médicos y no médicos, del Reino Unido. El fracaso en la evaluación de la relación input/output en la sanidad ha conducido a una formación que no se basa en hechos científicos, sino, con demasiada frecuencia, en conjeturas. No se forma a los estudiantes para comportarse en formas que pueden o no llegar al empleo eficaz de los escasos recursos. Lo que es más, no se les forma adecuadamente para que pongan en cuestión las prácticas actuales y evalúen la relación input/output científicamente.
Esta insuficiente formación en la práctica y en la medicina evaluativa supone el que muchos médicos no empleen los recursos de manera eficaz. Debido a su ignorancia de la relación entre el input, la atención médica, y el output, la mejora de la salud de la población, y de su inclinación, a causa de su pobre formación en el empleo de recursos, a no cuestionar las prácticas actuales y sus conexiones o falta de conexiones, los médicos no tienen ni los conocimientos para emplear los recursos de manera eficaz ni el incentivo para investigar sus prácticas y mejorar su rendimiento.
La solución a estas graves faltas en la formación del médico es una formación especial, pero cualquier sugerencia de cambio se verá contraatacada por los argumentos acostumbrados de que los programas de estudio ya están completos. La formación en técnicas de administración, economía y estadística supone un coste de posibilidades; es decir, habrá que abandonar otra materia. Tales costes de posibilidades pueden dar importantes beneficios si se pudiera formar a los médicos para que evaluaran su práctica, reconocieran las relaciones entre input y output y emplearan los recursos con eficacia. Tal formación habría que mantenerla durante todo el ciclo de la vida de un médico en la práctica, por medio de un sistema de educación permanente de tal manera que sus técnicas de evaluación y administración se vean aumentadas con regularidad.
Parece que cada vez hay una mayor concienciación, si bien avanza a paso lento, sobre la contribución potencial de los conocimientos de economía a la mejora de la eficacia de la distribución de recursos en la sanidad. Esta toma de conciencia entre los responsables de la política sanitaria de que los recursos son escasos y hay que emplearlos con eficacia está aumentando como consecuencia de los límites impuestos en la actualidad sobre el gasto. Las políticas de contención de costes en el extranjero y de limitación monetaria en el Reino Unido están obligando a los médicos a competir entre sí por los recursos. Para defender la necesidad de adquirir recursos, el médico, de una manera demasiado implícita, tiene que evaluar en la actualidad los costes y beneficios de sus actividades en relación con los de sus compañeros de profesión que compiten con él por los mismos recursos, y que cada vez lo harán más. Así pues, la competencia por los recursos en los sistemas sanitarios públicos y privados puede, con el tiempo, suponer un aliciente para que los médicos intenten captar la relación entre el input y el output y emplear dichos recursos con mayor eficacia. Puede incluso servir de aliciente para que los especialistas acepten y desarrollen con más, vigor que hasta ahora el concepto de pieza de una maquinaria. (1967.)
Al controlar los médicos los recursos en todos los sistemas sanitarios es necesario ampliar la formación de los médicos tanto
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durante su etapa de estudiantes como después de su graduación y durante toda su vida activa, para que dispongan de las técnicas y los conocimientos necesarios, especialmente en economía y administración, para emplear con rendimiento los escasos recursos que controlan. Tal formación es necesaria cualquiera que sea la combinación medicina pública-medicina privada e independientemente del país. Si no se les introduce a los médicos a las técnicas de administración relevantes administrarán los recursos médicos de manera no eficaz.2. Hacer que los administradores administren.
Cualquiera que sea el sector, público o privado, los administradores de los escasos recursos sanitarios deben contar con incentivos y medios para su administración.
La clave de una buena administración es la información sobre inputs y outputs y el conocimiento de la relación entre estos dos elementos. Existe, sin embargo, un rechazo universal, a todos los diferentes niveles de toma de decisión, a aceptar lo obvio: que un buen sistema de recogida de datos no es un producto barato. Decir que Medicare en Estados Unidos o que el National Health Service británico están burocratizados en exceso es más bien ingenuo. Los sistemas sanitarios públicos y privados necesitan una burocracia eficaz si desean emplear los recursos con eficacia.
La necesidad de conseguir mejor información sobre los costes y beneficios de la sanidad, así como las características de las decisiones en los sistemas sanitarios, son de una importancia primordial. Naturalmente, es posible que la evaluación de la práctica no cambie el comportamiento. Es posible llevar un caballo a las aguas del conocimiento de la práctica eficaz, pero quizá no se le pueda hacer beber. La buena administración consiste en vender o empaquetar esta información de tal manera que se dé una mejora del proceso de toma de decisión en los puestos clave. Se pueden conseguir resultados deseables si quienes ofrecen los servicios, individual e institucionalmente, reciben algún tipo de incentivo económico directo para esforzarse en conseguir una práctica eficaz. El conocimiento de la naturaleza de estos incentivos y sus efectos sobre el comportamiento es menos que satisfactorio, pero, tal como se ha indicado anteriormente (Maynard y otros autores), hay un campo considerable de experimentación.
La mayoría de los sistemas sanitarios no tienen mecanismos para la recogida de información, evaluación y diseminación, que puedan emplear con confianza los administradores en puestos altos. Tal defecto en el diseño de los sistemas sanitarios ha contribuido considerablemente a la aplicación ineficaz de los recursos. Los administradores deben tener funciones claras, y su actuación debe ser controlada cuidadosamente si se quiere que empleen los escasos recursos sanitarios de manera rentable.
3. Administrar, ¿qué?
Hasta ahora se ha dado por supuesto que los administradores, sean médicos o personal administrativo (actuando naturalmente junto con los organismos gubernamentales), deberían controlar la distribución de los recursos sanitarios. Tal argumentación es adecuada en principio, pero limitada en el sentido de que la sanidad es únicamente uno de los factores que influyen en la salud del individuo a lo largo de su vida. Tal como argumentó McKeown (1977-1979), es probable que la sanidad haya desempeñado únicamente un papel menor en el aumento de la población en nuestra época; las principales causas de la mejora de la salud tienen más que ver con una mayor riqueza, que ha supuesto una mejor nutrición, y con la salud pública. La educación puede ser también un factor influyente en la mejora de la salud. La sanidad privada no tiene la menor relevancia en este aspecto particular de la economía sanitaria. Y sin embargo es un área de la mayor importancia, y probablemente recibirá mayor atención en el futuro. Cualquier otro elemento, de carácter menor que aleje la atención de este hecho no deja de ser, a la larga, una mala política.
Desgraciadamente, no existen conocimientos exactos sobre la relación entre ingresos, nutrición, salud pública, educación y el objetivo deseado: la buena salud. La prevención es palabra obligada en las discusiones sobre política sanitaria; pero, ¿qué es la prevención? ¿Cuál es la mejor inversión en prevención? ¿Quién se va a encargar de darle recursos? Las medidas destinadas a convencer a la gente de la necesidad de disminuir el consumo de tabaco o de alcohol, o de hacer ejercicio físico, que requieren acciones más refinadas que las que han dado por ahora resultado en el campo de la prevención relacionado con la salud pública -como, por ejemplo, los sistemas de recogida de aguas y basuras-, producen beneficios muy lentamente, a lo largo de decenios, es decir, son del tipo de compromisos que no suelen obtener popularidad política.
Otras propuestas, como las hechas en el Libro Negro (1980), no directamente relacionadas con cuestiones de atención médica y que dependen de la evaluación de la política social, no son virtualmente más que afirmaciones, que pueden ser o no exactas, ,sobre la deseabilidad de determinadas políticas públicas en un futuro incierto. La naturaleza exacta de la demanda sanitaria por parte de los ciudadanos y la relativa eficacia de políticas alternativas que podrían afectar a la salud desde la concepción a la muerte no se ha estudiado en programas de investigación científica (Muurinen, 1982). Es posible afirmar que es mejor prevenir que curar (y que esto es probablemente lo acertado), pero la prevención engloba muchos subsistemas que están muy alejados de la sanidad privada y no hay por ahora demostración alguna de que las medidas preventivas sean las más eficaces.
Hay bastantes pruebas que indican que lo que una persona se hace a sí misma a lo largo de su vida tiene mayor influencia sobre su salud que la atención sanitaria. Si una persona tiene unos hábitos alimenticios pobres (mala comida, exceso de alcohol y de tabaco, etcétera), no hace ejercicio y no descansa suficiente, en ese caso su salud se deteriorará probablemente con más rapidez que otra persona que cuida su comida, su ejercicio y su descanso. Informar a la población de tales hechos es una función que el Estado, mediante la correspondiente educación,en la infancia, en la juventud y durante toda la vida, podría desarrollar con buenos resultados y en base a una estrategia basada en la observación científica.
A la larga, los beneficios de ta les medidas,'si dan resultado, se rán que un mayor número de gente vivirá más años y con más calidad de vida. Si eso se añade a lo ya conseguido, tales medidas darán como resultado el que más gente llegue a la vejez en lugar de morir en la madurez por accidentes evitables, cáncer, enfermedades coronarias, etcétera. Si el objetivo de la política sanitaria, no sólo de la atención médica, es conseguir una mejor calidad de vida a lo largo de la vida de una persona, entonces es posible que sea mejor emplear los escasos recursos en prevenir que en curar.
4. Prioridades de investigación.
Hace falta una cuidadosa investigación que ayude en la formación de médicos y administradores y que cree unas fuentes y unas corrientes permanentes de información relevante a cuestio nes de administración. Se po drían investigar los siguientes puntos.
a) ¿Cuáles son los objetivos del sistema sanitario, indepen dientemente de la cuestión sector público/sector privado? ¿Qué preferencia o peso tienen cada uno de estos objetivos y cómo cambian con el tiempo?
b) ¿Quién es realmente res ponsable del control del sistema o de los sistemas? ¿Quién con trola el empleo de los recursos en los extremos del proceso médico? ¿Quién controla los movimientos en estos extremos? ¿Qué criterios se emplean para decidir la toma de decisiones en estos extremos?
c) ¿Qué incentivos, monetarios o no monetarios, existen, o hacen falta, para conseguir que tanto las personas como las instituciones sean eficaces en los sectores público y privado? ¿Por qué se comportan los responsables en los extremos de la forma en que lo hacen? ¿Qué incentivos despier tan acciones públicas o privadas, así como la interacción entre los sectores público y privado? ¿Es la ineficacia producto inevitable de la falta de incentivos?
d) ¿Quién reparte qué y cómo? Es decir, ¿qué criterios se emplean y por qué responsables del sector público y privado para distribuir los escasos recursos sanitarios con influencia sobre el nivel inferior u operativo? ¿Está tal distribución relacionada con los criterios declarados de reparto del sector y con los objetivos de ese sector o sistema? e) ¿Quién decide, en realidad, y cuáles son los criterios de inversión en los sectores sanitarios publicos y privados? ¿Se emplean técnicas de evaluación de las inversiones?
f) ¿Cuáles son los principales problemas aún no resueltos del sistema sanitario? Esta pregunta nos lleva de nuevo a la primera. ¿Están los resultados, en términos de eficacia y de igualdad distributiva, como quiera que se definan, de acuerdo con los objetivos de la política sanitaria, o no consigue el sistema, tanto en el sector público como en el privado, sus objetivos?
Conclusión
El análisis de la política sanitaria se ve plagado por ideologías contrapuestas que convierten el debate sobre las opciones en algo emocional, superficial e ingenuo. Los problemas de los sistemas sanitarios tienen, claramente, un carácter universal. Las reacciones pavlovianas de liberales y socialistas sólo consiguen que se pase por alto la naturaleza fundamental de este complejo mercado y que las cuestiones relevantes de política, y sus soluciones, se ulceren de tal forma que se malgasten los escasos recursos y no se alcancen los objetivos ni de liberales ni de socialistas. Es hora ya de abandonar este enfoque superficial a fin de que sea posible distribuir los escasos recursos intelectuales de manera que resuelvan los problemas de la política sanitaria.
Cualquiera que sea la relación sector público/sector privado, la estructura del National Health Service británico, el tamaño del sector público español, la estructura de los fondos sanitarios europeos, la estructura de financiación estatal y del mercado de seguros en Estados Unidos, y cualquier otra forma de organización en cualquier país, el fracaso fundamental del mercado sanitario, público y privado, de no conseguir los objetivos que todos deseamos seguirá imperando, a menos que se preste atención al desarrollo de una estrategia que asegure el empleo óptimo de los recursos para la producción de los servicios sanitarios en forma de servicios, tanto públicos como privados.
La solución a las preguntas planteadas sólo se conseguirá con decenios de investigación cuidadosa, experimentos y cambios que contribuyan a la configuración de una política. Sería una locura no tener en cuenta la amplitud de tiempo y la cuidadosa planificación que requiere esta actividad, en la que los Gobiernos tienen un papel clave.
