La picoterapia en medicina general

¿Es la psicoterapia un instrumento pertinente para desarrollar la salud humana en general fuera del estricto campo de la salud mental? Adelanto la respuesta: no sólo es pertinente, sino que es imprescindible. Y esto porque todo estado de enfermedad del hombre implica procesos psíquicos en su seno, exigiendo, por tanto, la inclusión de alguna dimensión psicológica en toda terapia. Laín Entralgo ha señalado, repetidamente y con toda claridad, la progresiva inclusión del "sujeto y sus categorías" en el seno de la medicina y de la biología. Esto sucede a partir del fin del siglo pasado, exigido por la propia evolución científica (señalemos sólo la aparición y desarrollo de la medicina psicosomática).Claro que la inclusión de factores subjetivos en la enfermedad será rechazado por los científicos impregnados del positivismo decimonónico que consideren extracientífico todo aquello que no tenga la objetividad de los hechos registrables físicamente. No vamos a hacer aquí la crítica del positivismo, ya señalada en España -cuarenta años atrás, con todas sus Ietras- por Ortega y Gasset. Hoy puede consultarse a cualquier epistemólogo à la page: todo dato o hecho observado incluye el punto de vista del observador y la teoría que hay detrás de él.

En el caso de las ciencias del hombre, no sólo hay que tener en cuenta que los factores subjetivos intervienen del lado del sujeto epistemológico. También el objeto de esas ciencias está impregnado de teoría. ¡El ser humano es un ser simbólico! Es un ser cultural, configurado por esa cultura y, a la vez, creador de cultura.

La historia de la medicina no es sólo el cambio producido en los conocimientos y técnicas que poseen los médicos acerca de la enfermedad. También es la historia de los cambios en la conciencia de enfermedad que se van operando en la gente, en los que padecen y sienten (o creen) que su padeci miento "se debe a enfermedad". últimamente está creciendo el número de gente con trastornos somáticos que no consultan al médico. Muchos de ellos, porque comienzan a considerar que dichos trastornos no son cosa de enfermedad, ni cosa de médico. ¿No será que los médicos desatienden algo esencial del padecimiento y de la demanda de los enfermos?

¡En el hombre, la enfermedad es siempre un hecho cultural! También es una pérdida de la libertad. Toda enfermedad, por somática que sea, limita (o anula) alguna capacidad ejecutiva del sujeto, que impide el ejercicio de su libertad en algún campo concreto de su conducta (el fracturado no puede correr, el gastrítico, comer a gusto, el cardíaco, hacer deporte o jugar a la Bolsa, etcétera).

Es esto -la impotencia para vivir- lo que, en última instancia, hace sufrir al enfermo. Y es su sufrimiento -no la falla anatómica o fisiológica- lo que le lleva a consultar.

Una falla anátomo-funcional que no cause trastornos en su vivir cotidiano no es considerada una enfermedad por su portador, ni éste juzga oportuno consultar por ello. En cambio, una persona que sufre por algo que siente o cree que está en su propia persona no deja de consultar, aunque todos los médicos le demuestren que objetivamente no tiene nada.

¡Los médicos no debiéramos olvidar que sin consultantes no existiríamos ni nosotros ni la medicina! Y que el que consulta es el sufriente no la enfermedad. ¿Se ha pensado lo que cuesta anualmente a la Seguridad Social la asistencia reiterativa y mantenida -consultas, exploraciones, medicamentos, cirugía- prestada a pacientes cuyo sufrimiento es puramente personal (psicológico), sin base orgánica? Me refiero a los numerows consultantes de los siguientes tipos: hipocondriacos, histéricos, neurosis de renta, neurosis tra:amática, depresivos (con equivalentes somáticos), y toda la pléyade de manifestaciones funcionales de la angustia (precordialgias, disnea, vertigos, crisis neurovegetativas, etcétera. ). El costo de atención de estos pacientes es simplemente fabuloso.

Si a los anteriores sumamos los enfermos con patología psicosomática, que precisan necesariamente del abordaje por ambas vías (la somática y la psíquica) para su buen manejo terapéutico, veremos que los requerimientos de atención psicológica explícita son elevadísimos entre los consultantes a las instituciones médicas. (Según las estadísticas, en una sociedad con un sistema asistencial desarrollado, esta cifra alcanza al 50% de los consultantes primarios y a no menos del 30% de los ingresados en cualquier servicio.) Lo dicho apunta -según mi juicio- a dos conclusiones tremendamente importantes: primero, que un mínimo de técnicas psicoterapéuticas se hacen imprescindibles en la asistencia médica general (salvo la elección de incrementar los costes en salud para la población y en dinero al fisco público). Segundo, que esa demanda asistencial, relativa a factores psíquicos del enfermo, no puede ser cubierta por especialistas en psiquiatría y/o psicología, sino por todos y cada uno de los profesionales del equipo asístencial. De hecho, todos los médicos han actuado siempre -con conciencia o no de ello- a través de efectos psicológicos sobre todos sus pacientes (efecto placebo del médico, sentimiento de seguridad, tranquilización de miedos y angustias, esperanza mítica en la autoridad del médico y de su ciencia, etcétera).

El problema es saber si esa actuación psicológica del cuidador sobre los pacientes puede montarse con eficacia sólo contando con el buen sentido común, del que naturalmente dispondría la persona del terapeuta (está claro que no me refiero sólo a los médicos).

Es evidente que no. ¿O es que el sujeto psíquico, sus trastornos y el modo de acceder terapéuticamente a él es asunto fácil, sencillo y evidente? Está claro que las facul tades de medicina no lo juzgan así desde unos años a esta parte. Lo prueba la introducción dela psico logía médica en el curriculum gene ral, aunque luego uno no sabe si la función de esta asignatura no es la de mera propedéutica para la es pecialidad de psiquiatria. Sólo unas pocas (muy pocas) universidades del mundo han entendido este problema epistemológico y pedagógico básico para la medicina. En sus escuelas de medicina, el objeto de conocimiento no es el cuerpo, el organismo, sino la per sona (psico-física) viviendo en y con todas sus relaciones:, con el ambiente físico, con las circunstancias de sus grupos de convivencia y con sus situaciones íntimas, personales. En algunas de ellas -las que más profundamente han comprendido el problema de la unidad biológica y cultural del hombre- la pedagogía médica se realiza en sus dos vertientes (somática y psicológica) de un modo conjunto y en cada una de las especialidades de la medicina (en cardiología, en traumatología, etcétera ... ).