La plétora de médicos revoluciona la sanidad

En diez años (1971-1981) la población médica, española se ha incrementado en un 82 % y todavía será mayor el aumento (48.600) hasta, al menos, 1988. Las consecuencias que se derivan de esta plétora profesional son -según el autor- de entidad considerable. Entre ellas se citan el notable incremento de los gastos sanitarios que el médico induce, los riesgos de medicalización de la vida, la intensificación de la asistencia privada y la desestabilización económica y sanitaria de la actual Seguridad Social.

El explosivo crecimiento que durante los últimos diez años se ha producido en el número de médicos constituye un hecho sustancial que se ha ido enraizando en silencio en nuestra sanidad y que hoy condiciona la índole y la forma del sistema sanitario en España en un futuro inmediato. En efecto, la cifra de médicos en ejercicio o en disposición de ejercer es la variable de mayor influjo en la asistencia sanitaria y en sus costes elevadísimos. El médico es el único profesional capacitado técnica y socialmente para establecer el diagnóstico y prescribir el tratamiento del enfermo, y al cumplir tales actos decide el empleo de los medios asistenciales y, como consecuencia inevitable y generalmente inadvertida para el propio médico, el gasto de los recursos económicos. El ex ministro de Sanidad inglés David Owen calcula en 250.000 libras al año (unos cincuenta millones de pesetas) el gasto público que en el Reino Unido genera la actividad de un consultant.

Ciertamente, la facultad de decisión que el médico posee es, en la práctica, enorme y absoluta. Y se ve reforzada además por la singularísima situación profesional del médico, quien, a la vez que ofrece asistencia sanitaria -su trabajo-, origina y encauza la demanda de dicha asistencia (por ejemplo, cuando ordena análisis, radiograf'ias, visitas de control, hospitalizaciones, etcétera). El médico tiene así en sus manos la oferta y la demanda sanitarias, y esta insólita simultaneidad le proporciona una amplísima e inalienable capacidad de decisión, suficiente incluso para crear demanda asistencial, lo que los economistas sanitarios llaman demanda inducida. Es cierto que cabe al enfermo la iniciativa de acudir al médico, aunque no siempre tal iniciativa sea suya, y al hacerlo actúa el resorte que abre el consumo sanitario; pero, a partir de ahí, el enfermo ya no interviene en el volumen y en el carácter de tal consumo. El médico es quien decide. Puede, pues, af-irmarse que el punto primerísimo y esencial de la asistencia sanitaria, sobre el que reposa la actividad, la calidad y la economía de la organización asistencial, cualquiera que sea su estructura e ideología, no es otro que la actitud del médico.

Por todo esto, la demografía médica concita en el mundo un interés creciente. En unos países, como Francia, se han constituido oficialmente grupos de trabajo específicos y en otros, como EE UU, existen desde hace años oficinas estatales permanentes que estudian la evolución del número total de médicos y su distribución geográfica y por especialidades, tratando de ajustar dicha cifra a las probables necesidades sanitarias futuras de la población. Su misión es estimar con oportuna antelación la cifra de médicos deseable para el país. El número de médicos deseable en un país y en un determinado tiempo está en función de la población, de las circunstancias sociales y económicas y, sobre todo, de la política sanitaria de ese país. Estos aspectos se precisaban ya en el Análisis crítico del proyecto de la reforma sanitaria, que en 1976 realizamos un grupo de la asociación Argumento.

Datos de España

Los datos demográficos de la medicina española son escasos y elementales. Pero aun así, más que suficientes para percibir, con alarma, que la cifra de médicos en España evoluciona de una manera brutal. En sólo diez años, 1971-1981, la población médica aumenta el 82%. El flujo anual de nuevos médicos hasta 1988 -ya determinado inexorablemente por la cifra de alumnos ingresados- confirma y acentúa este crecimiento explosivo. Su aumento es muy superior al de la población general, y así, el número de habitantes disminuye de manera continua en el índice médico / habitantes (véase tabla). La distribución geográfica del número de médicos era irregular en 1970 y permaneció irregular durante toda la década, y sigue siendo notoria y preocupante. La distribución por especialidades médicas es confusa y, sin embargo, es fundamental para asegurar una asistencia adecuada en todos los tipos de enfermedad. Los datos están por depurar, y la indefinición de las especialidades médicas en España hasta fechas muy recientes introduce errores importantes.

Hay en la demografía médica española, sin embargo, un dato cierto, característico y doloroso: los médicos en paro y en subempleo. Son, aproximadamente, 16.000, todos jóvenes, que se encuentran a la espera del primer empleo. No puedo examinar aquí este gravísimo hecho profesional español (no se produce en otros países). El paro médico permite hablar de exceso sin necesidad de relacionar el número de médicos con las tareas que se derivan de una política sanitaria. Es verdad que, en teoría, cabe que el paro coexista con una imperfecta asistencia en determinadas zonas o en ciertas enfermedades. Pero, en general, no es éste el caso español. Nuestras deficiencias asistenciales se deben a causas muy distintas a una falta de médicos.

El médico es un profesional que ha adquirido una formación específica, ceñida al fin exclusivo de curar; una formación, además, prolongada y costosa. El que es médico no puede desarrollar otro trabajo como médico que no sea el de asistir al enfermo. No es un profesional polivalente. Hay muchas formas de ser abogado, o economista, o sociólogo, o político. El destino del médico, sin embargo, es sólo uno: ejercer la medicina. Y cuenta además -recordémoslo- con la capacidad de crear demanda asistencial, facultad (posiblemente todavía inadvertida para los médicos españoles en paro) que puede ser incluso utilizada para facilitar el acceso al ejercicio de la profesión. Por ello, la figura del médico en paro es una figura aberrante, concebible únicamente en momentos de desquiciamiento y desgobierno profesional. Los médicos pueden desarrollar múltiples acciones y conseguir que de alguna forma los 64.000 nuevos médicos que habrá en España de aquí a seis años (16.000 médicos en paro, más 48.600 médicos que se diplomarán en el período 1982-1988) ejerzan la medicina.

Un sector cerrado

Ahora bien, ¿dónde ejercerán estos nuevos médicos? ¿Cómo afectará su ejercicio a la estructura y a la economía del sistema sanitario español? Y, sobre todo, ¿qué consecuencias tendrá el aumento del número de médicos en el estado sanitario de la población y en la atención al hombre enfermo?

El sector público de la asistencia, el de la medicina asalariada o funcionarial, es un sector cerrado, rígido, ya constituido (en él trabajan hoy unos 65.000 médicos: 30.000, en la asistencia hospitalaria, incluyendo los 6.000 MIR, y 35.000, en la ambulatoria) y de muy lento desarrollo y ofrecerá pocos nuevos puestos de trabajo la asistencia hospitalaria ha alcanzado ya, probablemente, su máximo desarrollo. Es cierto que en campos renovados, como en la epidemiología, la educación sanitaria, la higiene pública, la prevención comunitaria, etcétera, se abren posibilidades extraasistenciales, pero las posibilidades son cortas y no inmediatas.

Es en el sector privado, más flexible, donde incidirán con fuerza las presiones derivadas del aumento en el número de médicos. Los recientes y próximos graduados se resistirán, en un primer momento, a entrar en este sector. Se están resistiendo ya. Prefieren la medicina asalariada; unos, por su mayor sentido social, y otros, como factor de seguridad. Pero no tendrán opción y su llegada modificará las estructuras asistenciales y establecerá una nueva configuración de la medicina privada, más firme, más segura de sí misma, que va a competir abiertamente con la Seguridad Social y probablemente le dispute los recursos que ésta recibe. ¿Un sistema de conciertos aplicable a la medicina ambulatoria? ¿Una organización paralela complementaria que se apoye en los medios de la Seguridad Social y la parasite? ¿Una medicina libre afrancesada, es decir, con pago por acto médico y tarifas convenidas, que abonaría la Seguridad Social? ¿Una disociación, como ya se preconiza, entre un seguro de asistencia garantizado por el Estado y la prestación de esa asistencia abierta a la participación de sociedades de seguro libre? Las posibles estructuras son múltiples. No estoy formulando deseos, sino interrogándome sobre posibles fórmulas. En cualquier caso, un hecho, no sólo seguro, sino también ineludible, estará en el origen de esa muy probable modificación de las estructuras: la medicina privada va a incorporar miles de médicos jóvenes y a adquirir así un vigor y un volumen inusitados.

La salud de la población

Surge finalmente, la pregunta más decisiva de las que antes dice: ¿qué resultados puede producir en el estado sanitario de la población y en la prestación de la asistencia el rápido y enorme aumento del número de médicos?

En un estudio elaborado con datos de 64 países y publicado en 1976 en la revista francesa de demografía Population se establece que la esperanza de vida crece con el aumento de la densidad médica (entre otros factores, claro está) hasta que ésta alcanza un médico por 1. 110 habitantes; a partir de ahí, la expectativa de vida es ampliamente independiente del número de médicos, que desempeña un papel secundario. Por otro lado, parece indiscutible que los avances sanitarios se producen principalmente por el aumento del nivel de vida, por la incorporación de prácticas y costumbres higiénicas y, en suma, por el desarrollo de la educación sanitaria. Me atrevo, por ello, a afirmar que una más alta cifra de médicos no mejorará la salud de la población española. Por el contrario, puede suponer un riesgo no despreciable de mayor medicalización de la vida el peligro de multiplicar el número de situaciones en las que estamos administrativamente obligados a recurrir al médico.

Consecuencias

En todo lo dicho podemos observar algunas consecuencias importantísimas del brutal crecimiento del número de médicos en España:

1. Los gastos sanitarios se incrementarán notablemente. Cada médico en ejercicio determina unos gastos elevados. Dado el rápido y enorme aumento del número de médicos, el incremento de los gastos sanitarios podría ser violento.

2. Muy probablemente, el mayor número de médicos no mejorará el estado sanitario de la población.

3. Se producirá un riesgo no despreclable de medicalización de la vida.

4. Aumentará el porcentaje de médicos generales y disminuirá el de especialistas. Si se sabe aprovechar asistencialmente, puede ser, favorable.

5. La medicina liberal o medicina privada se reforzará e intensificará, y es muy probable que adopte una configuración muy distinta a la actual.

6. La rápida y amplia evolución en el número de médicos supone un serio peligro de desestabilización del sistema asistencial de la Seguridad Social y de mayor desequilibrio de sus finanzas. (La asistencia sanitaria española virará a la derecha, dicho en lenguaje político. Es indiscutible que ningún servicio nacional de salud podrá incluir en su nómina a todos los médicos españoles. Aun en el caso de que dicho servicio fuera creado con generosa amplitud, siempre quedaría fuera de él una altísima cantidad de médicos que constituiría una enorme fuerza de privatización).

es médico, militante del PSOE y ex presidente de la Diputación Provincial de Madrid.