Los hospitales en España y la Seguridad Social

El equipamiento hospitalario de un país por tratarse de un tema que, al menos potencialmente puede afectarnos a todos, es objeto de atención preferente, o debe serlo, a todos los planes de desarrollo, así como objeto de debate ante las múltiples formas de creación, desarrollo, explotación y coste que puede adoptar El problema no es tan simplista que pueda solucionarse con una cuantiosa atención justificativa sino que es un eslabón más de los planes generales de salud a su vez dependiente de casi todos lo demás aspectos, políticos económicos y sociales de cada país. El boom hospitalario es motivo principal de preocupación de su aspecto económico, en los países de máximo desarrollo. La creación de nuevos hospitales re quiere inversiones que. si bien pueden considerarse cuantiosas no constituyen el problema más importante. Lo que realmente origina un factor de grave incidencia económica consiste en que cada nuevo establecimiento es generador de elevados gastos anuales. En nuestro país un hospital moderno requiere un presupuesto anual aproximado igual al de su construcción, puesto que son necesarias 5.000 pesetas cama/día para su sostenimiento, es decir 1.800.000 pesetas anuales. Claro es que nos referimos a hospitales públicos tecnificados con plantillas fijas y titulación adecuada. Lo que podrá discutirse es si esta cifra que está determinada en un 70 o 75 % por la nónima de personal, es rectificable.La red hospitalaria propia de la Seguridad Social, 41.000 camas en servicio y 5.000 en construcción, constituye con algunas realizaciones de las diputaciones provinciales y reducidos ejemplos privados, la estructura de mayor actividad y aceptación y su origen y desarrollo nace de la creación del Seguro Obligatorio de Enfermedad en 1945.

'En España la palabra «hospital» presuponía fundamentalmente un carácter benéfico y paternalista y bajo estos aspectos era utilizado fundamentalmente por el sector más indigente de la población. En un afán reivindicativo y político se inventó la confusa palabra «residencia sanitaria» que hoy creo debería ya eliminarse y sustituir su verdadera nomenclatura, hospital.

Para el desarrollo de la asistencia se encomendó esta labor al Instituto Nacional de Previsión, único órgano oficial entonces, gestor de la provisión social que encontró fuertes resistencias en otros sectores de la Administración, colegios profesionales, entidades privadas, etcétera. El Instituto Nacional de Previsión, también de mentalidad paternalista en sus orígenes, absorviendo algunas cajas de pensiones y vejez, etcétera, Se desarrolla con técnicas propias de entidades de seguros, y consecuencia de ello establecía fuertes reservas económicas que capitalizaba a través de bienes inmuebles, préstamos a entidades privadas, industrias, órganos paraestatales, etcétera, dándose el caso en los años siguientes a que las capitalizaciones de la Seguridad Social fueran elementos decisivos en la financiación del desarrollo de actividades públicas y privadas ajenas a los propios fines de la Seguridad Social costeada por los propios trabajadores y empresas.

El Instituto Nacional de Previsión fue perdiendo su personalidad anterior y pasó a ser una instrumentación política que aún no ha perdido. La autonomía de su administración ha sido un elemento fundamental para el lucimiento del sistema político utilizando sus recuerdos como los «Reyes Magos» o las «fuentes públicas» de los antiguos caciques políticos. Así a veces era el «parche» de una crisis laboral de una ciudad o región.

La Seguridad Social en los modelos europeos puede adoptar dos formas; como órgano autónomo y supervisado por el Estado o mediante la integración total en la Administración. En esta segunda modalidad, tal como ocurre en Inglaterra, la financiación corre a cargo totalmente de los presupuestos generales del Estado a través del sistema fiscal general y no existen por tanto cotizaciones especiales.

Impuesto indirecto

El sistema vigente en España se basa en unas cotizaciones obtenidas en porcentajes sobre salarios a cargo de empresas y trabajadores. Ello a mi juicio es absolutamente ficticio, ya que estos gastos son incluidos en los precios de venta y servicios, es decir un impuesto indirecto más y por tanto sufragado por la mayoría más débil. Suponemos que el transvasar todas las cotizaciones de la Seguridad Social al sistema general de impuestos, debe llevar consigo importantes problemas técnicos y laboriosos estudios, con posibles repercusiones inflacionistas, pero desde un punto de vista simplista si se mantiene la totalidad de la suma, impuestos generales y Seguridad Social, debe llevar a una reforma fiscal con imposiciones directas más ajustadas y participación de todos los miembros de la sociedad en proporción a los ingresos personales determinando un sistema socialmente más equitativo.

El modelo actual requiere un control y supervisión estatal tanto en sus gastos como en sus planes presupuestarios ya que puede ser un factor decisivo en la inflación económica.

En el desarrollo político previsible, las Cortes futuras representarán las opiniones de los ciudadanos, y fijarán la cuantía y el uso de sus recursos. La Administración directa de tales medios estará desarrollada por técnicos supervisados por comunidades que defiendan los intereses públicos, representantes en las Cortes, sindicales y asociaciones de vecinos, entre otros.

Las actividades del Instituto Nacional de Previsión son actualmente objeto de fuertes críticas y ello se debe a mi juicio a dos aspectos; por una parte la dependencia de su consejo de administración a razones políticas de los Gobiernos, a veces impuestas en contra de la propia opinión técnica de este organismo, y por otra una representatividad no reconocida por un amplio sector de la población. Una mayor intervención pública no demagógica llevará a una implicación pública de la responsabilidad común y por tanto los errores serán considerados como públi cos, debatidos y rectificables, imponiéndose el criterio preferente para el bien común, aunque se dañen intereses sectoriales.

Es ¡negable que la creación del Seguro Obligatorio de Enfermedad y su evolución posterior hasta el actual sistema de Seguridad Social ha supuesto el principal avance de la medicina hospitalaria en España. Lo que es posible discutir es si el camino podría haber sido mejor, tanto en su estructura como en su desarrollo y desde luego es absolutamente seguro que el sistema puede y debe ser perfeccionado mediante profundos cambios.

A mi juicio los dos problemas fundamentales expuestos por muchos técnicos que resumen el problema son: la unidad necesaria del sistema de salud pública y el rendimiento de los recursos utilizados. Cada uno de ellos lleva consigo algo tan complejo como es el sistema general de la asistencia sanitaria. El problema de la unidad de gestión y planeamiento ha sido intentado a través de medios que la práctica ha demostrado ineficaces. Si mis informes no son erróneos, en el nacimiento del Seguro Obligatorio de Enfermedad pudieron evitarse alguno de estos problemas. Parece ser que el Ministerio de Trabajo ofreció a la Dirección General de Sanidad la gestión sanitaria de este seguro para lo cual facilitaría los medios económicos necesarios. Los problemas políticos y la resistencia con que fue recibida la ley correspondiente (de ser cierto lo anterior), impidió un desarrollo más unitario de la política nacional sanitaria. Es fácil imaginar que la Dirección General de Sanidad habría desarrollado esta labor hasta convertirse en el Ministerio de Sanidad que tantos anhelan. Personalmente no creo que la constitución del Ministerio de Sanidad sea la «panacea» que resolverá todos los problemas. Lo que fundamentalmente es necesario es la unidad de actuación que puede lograrse a través de diferentes soluciones.

Los Ministerios de Sanidad existen en muy diversos aspectos de gestión, desde órganos que plantean y ejecutan toda la política hospitalaria hasta ser solamente órganos inspectores y normativos con misiones de salubridad, higiene y prevención, siendo la primera tarea el seleccionar sus objetivos.