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Tribuna:POLÍTICA SANITARIA

Detrás de las estadísticas de trasplantes

El autor pone en duda la equidad de la política de incentivos que, a su juicio, se oculta detrás de las brillantes cifras de trasplantes de España.

La primacía de España en el campo de los trasplantes de órganos es una verdad evidente. El índice de donaciones por millón de habitantes y por ello la probabilidad de sustituir un órgano humano destruido por la enfermedad es, en nuestro país, el más alto del mundo. Pero esta verdad no es toda la verdad. Las brillantes estadísticas ocultan una realidad menos feliz.

La imagen tan difundida y popular, casi oficial, de un método de trasplantes autóctono y vigoroso, el llamado 'modelo español', provisto de mecanismos extraordinariamente efectivos inventados aquí, es falsa: nuestra red de obtención de órganos, punto cardinal de cualquier política de trasplantes, es, en su estructura y funcionamiento, semejante a otras muchas establecidas en distintos países desarrollados, incluso con años de antelación (a principios de los ochenta, las Organ Procurement Agencies, entidades norteamericanas independientes sin afán de lucro, actuaban ya como agencias de servicios y con coordinadores de trasplantes, dos de los rasgos que el 'modelo español', creado más tarde, en 1989, se atribuye como originales y privativos).

Se enseñan las cifras de donaciones pero se esconde la corriente de dinero que las empuja

La excepcional eficacia del 'modelo español' en conseguir donaciones no se debe a supuestos dispositivos o conceptos de trabajo nuevos, sino sencillamente a que la Organización Nacional de Trasplantes (ONT) ha inducido en los hospitales públicos el uso de fuertes estímulos financieros que en otras naciones no se aplican. Un flujo de pesetas abundante, aunque poco visible desde fuera y jamás comentado, sostiene y fertiliza el 'modelo español'.

Anualmente, el gerente de cada hospital considera la cifra prevista de trasplantes en el centro y, de manera oficiosa, acuerda con los médicos y enfermeras dedicados a tal actividad la cuantía de unas retribuciones especiales añadidas al sueldo, y la forma de pagarlas: a) por acto, o una cantidad fija por cada tipo de trasplante (riñón, corazón, hígado, etc.); b) por la vía de guardias localizadas, o guardias fuera del hospital con un teléfono o un 'busca' cerca, que se abonan a entre 16.000 y 30.000 pesetas/día; y para este fin se autorizan con la frecuencia que sea necesaria para alcanzar la retribución especial asignada (que sean impredecibles el lugar y el momento de la donación de un órgano y se suponga urgente el proceso de su implante -aunque no siempre lo es- sirve de excelente coartada a esta práctica); y c) mixta, o pago por acto complementado con guardias localizadas. Las remuneraciones resultantes son en todo caso elevadas, y sumadas a la paga ordinaria alcanzan cifras insólitas en la sanidad pública: entre 12 y 18 millones de pesetas al año, según qué centros, recibe el coordinador de trasplantes, que se ha convertido en el puesto mejor pagado de los hospitales. Y los ingresos de los médicos y enfermeras pertenecientes a los equipos de trasplantes (de 10 a 14 millones y de cinco a siete millones, respectivamente) duplican o más los de sus compañeros en otros servicios. Rentas sustanciosas que, claro está, mantienen a estos profesionales en alerta continua, diligentes en la identificación y el seguimiento de todos los enfermos potenciales donantes que entran en el hospital y en persuadir a los familiares a que autoricen la extracción. Porque si no hay órganos no hay trasplantes ni recompensa (aunque sería injusto no añadir que el sentido humanitario y la vocación de curar mueven seguramente más que las retribuciones el trabajo de estos profesionales).

Estos desproporcionados y atípicos incentivos financieros a la producción (no a la calidad ni a la eficiencia), únicos y contradictorios en una sanidad pública agobiada por crecientes necesidades en parte desatendidas, no pueden explicarse sólo por sus explícitos fines asistenciales, sino también y quizá principalmente (de ahí que sean altos, irregulares y únicos) porque sirven a velados y coincidentes intereses políticos, institucionales y económicos: los del Gobierno, que airea los índices de trasplantes como una victoria de la patria conseguida por su buena administración; del Sistema Nacional de Salud con sus servicios autonómicos, que aprovecha estas estadísticas como una luminosa cubierta de modernidad para tapar fallos e ineficiencias básicos; de los hospitales, que enseñan las operaciones de trasplantes como hazañas tecnológicas que los prestigian; de la industria de material desechable, que obtiene notables beneficios en cada intervención; de la industria farmacéutica, que con los trasplantados adquiere consumidores de por vida de fármacos muy caros; de, en fin, los gratificados profesionales que hacen los trasplantes. El círculo de beneficiados por el dinero furtivo (sin presupuesto) que abona la fecundidad del 'modelo español' es muy nutrido y silencia los efectos perversos que esas pesetas producen en la asistencia sanitaria pública y en la sociedad, efectos como los siguientes:

1. Desprecio del altruismo. El principio ético que rige todos los sistemas de trasplantes del mundo civilizado es el altruismo. Nadie debe aprovecharse del 'regalo de vida' que es la donación de un órgano humano. El 'modelo español', sin embargo, establece una ambigüedad moral que reduce el altruismo a su apariencia: públicamente, las donaciones son altruistas, porque no se ofrece dinero ni compensación alguna a los familiares del donante; los incentivos financieros a aquellos profesionales sanitarios rompen el altruismo. Cabría decir, incluso, que en la medida en que esos incentivos en dinero producen donaciones (o expresado de otro modo, en la medida en que se reducirían las donaciones de suprimirse los incentivos) el 'modelo español' compra órganos indirectamente, los cosifica. No paga a los familiares, pero sí a unos intermediarios íntimos cuidadores del donante.

2. Arbitrariedad asistencial. El tratamiento por trasplante es, en el Sistema Nacional de Salud, el único que goza de privilegios (estímulos monetarios, soporte técnico específico, apoyo de todo el ámbito hospitalario). No es, sin embargo, el único que salva vidas o aumenta la esperanza y calidad de vida. Otras terapéuticas de mucho mayor alcance asistencial e igualmente destinadas a pacientes en inminente peligro de fallecimiento o de invalidez han de ejercerse dentro de los límites presupuestarios de la asistencia ordinaria. En la atención médica de los enfermos agudos (sin hablar de los crónicos 'huérfanos' del Sistema, como los del mal de Alzheimer) el mimo a los trasplantes crea sensibles desigualdades, agravadas por la falta de transparencia. El 'modelo español' erosiona la equidad.

3. Injusticia laboral. La paga mensual (sueldo, horas extraordinarias, guardias y complementos) remunera el trabajo de cada médico o enfermero del Sistema Nacional de Salud sin distinguir la condición o dificultad de los actos clínicos; un neumólogo, por ejemplo, cobra lo mismo que un analista, y un cirujano no gana más cuando opera un cáncer de páncreas ni gana menos al intervenir una hernia. Todo está comprendido en el salario. Salvo los trasplantes, que, como si fueran la tarea excelsa de la asistencia médica, se abonan aparte. Excepción que separa a los profesionales sanitarios en dos categorías laborales de hecho: algunos, encargados de los trasplantes, cobran una cantidad equivalente a dos pagas (la normal más otra en incentivos), disfrutan por ello de la sensación de pertenecer a una élite médica y en ocasiones reciben el reconocimiento popular a través de los medios de comunicación atraídos por el relumbrón de la tecnología; los otros, dedicados a la restante práctica clínica y desde luego con no menos formación y utilidad asistencial, el simple salario.

4. Irresponsabilidad financiera. Hay un gasto notable y concreto en trasplantes, pero chocantemente no hay presupuesto para tal actividad. Los procedimientos de pago han de ser anómalos (cauces oscuros de financiación, 'tarifas' distintas en cada hospital, retribuciones disfrazadas) e impiden registrar datos contables elementales. Ni se saben los costes reales, ni hay intervención administrativa. Irresponsabilidad financiera.

5. Desinformación de la sociedad. La ONT no puede decir toda la verdad. Enseña las cifras de donaciones 'que muchos países ven con asombro', pero esconde la corriente de dinero que las empuja. Decir toda la verdad invitaría a los pacientes con otros padecimientos a reclamar similares ayudas financieras, suscitaría censuras de orden moral y, sobre todo, podría dificultar las donaciones, porque la visión de los incentivos monetarios aumentaría los recelos de las familias de los donantes. La desinformación de la sociedad es condición indispensable para la eficacia del 'modelo español' (una condición, además, autoprotegida: quien informe de la verdad y reduzca con ello la eficacia del 'modelo' podrá ser tendenciosamente acusado de perjudicar a los enfermos que esperan un órgano).

La extendida y, a mi juicio, gremialista respuesta del sector al todavía reciente cambio de representante español en el Consejo Europeo de Trasplantes mostró que el 'modelo español' ya está encerrado en sí mismo, como una isla de prerrogativas, y que ha llegado el momento de abrirlo en público. Debe ser oficialmente explicado a los ciudadanos y debatido en democracia. No basta con que ostente el primer lugar del mundo en la obtención de órganos, porque tal puesto no se debe a que sea el mejor, sino a que está engrasado con dinero y privilegios, y ni aun en la asistencia a los enfermos el fin puede justificar los medios.

Enrique Costas Lombardía es economista.

* Este artículo apareció en la edición impresa del Viernes, 27 de abril de 2001