Un técnico revisó el acelerador del Clínico de Zaragoza tres días antes del accidente

El acelerador de partículas del hospital Clínico de Zaragoza fue revisado por un técnico el 5 y 7 de diciembre de 1990, tres días antes de que empezase a funcionar de manera anormal, según confirmaron a este diario diversas fuentes. Javier Seoane, juez del caso que se instruye por el fallecimiento de tres personas, ha citado a declarar el próximo 1 de marzo al técnico de General Electric, Mariano Clavería Pena, encargado habitual de revisar el aparato averiado. Junto a él ha citado a Miguel Ángel Gutiérrez, jefe de mantenimiento y Miguel Castillo Ramírez, jefe de radioterapia.

Para reparar una avería, el técnico revisó el aparato los días 5 y 7 de diciembre (el 6 era festivo). Tras el fin de semana, el lunes 10 el aparato fue de nuevo puesto en marcha. Posteriormente, se comprobó que entre ese día y el 20 de diciembre estuvo funcionando sin control de potencia, lo que provocó graves lesiones a 27 personas, tres de las cuales han fallecido Las citadas fuentes subrayan que el dato de la revisión no supone automáticamente una res ponsabilidad del técnico, dado que el accidente es producto de un cúmulo de circunstancias y corresponde al juez determinar si hubo fallo humano y por parte de quién.El mismo día 20 (no el 19 como se creía), un inspector del Consejo de Seguridad Nuclear acudió al hospital para efectuar la revisión anual a que deben ser sometidos cuatro aparatos del centro sanitario. Fue una visita rutinaria durante la cual, según todos los indicios, no se comunicó al inspector que se hubiera producido un mal funcionamiento del acelerador. Sin embargo, ese mismo día 20 o a lo sumo el 21 se detectó el problema y el aparato no se volvió a utilizar hasta el 1 de febrero

Sin control

Entre el 10 y el 20 de diciembre, el acelerador funcionó sin control de potencia en las emisiones de electrones, lo que provocó que en ocasiones actuara a capacidad máxima aunque se pretendiera aplicar a energías inferiores. La potencia mínima es de siete megaelectronvoltios (MeV) y la máxima puede llegar a ser de 40, lo que significa que algunos enfermos han podido recibir seis veces más radiación de la prescrita. El mal funcionamiento del aparato no fue detectado de inmediato por los operadores porque, según las citadas fuentes, el indicador de la consola de control marcaba la energía teórica a la que se pretendía operar en lugar de la que se estaba aplicando en realidad a los pacientes.También falló, agregan las fuentes, el denominado sistema de protección. Este mecanismo detecta la energía real a que son proyectados los electrones y la compara con la energía que el operador ha marcado en el regulador. Si no hay coincidencia de energía, el aparato deja de funcionar automáticamente si el sistema realmente actúa.

Según Rosario Joquotot, gerente del hospital, la intensidad de los tratamientos oscila con el tipo de tumor y su grado de afectación, informa Azucena Criado. "Los 27 afectados tenían que haber recibido sobre 7 MeV", dice la gerente del centro. Joquotot desmintió a El PAÍS que los pacientes mueran "quemados" como han rnanifestado algunos de sus farniliares. "No son quemaduras, se trata de lesiones típicas en los pacientes de cáncer de laringe tratados con radioterapia", explica.

Estas radiodermitis son las manifestaciones más evidentes, pero las lesiones más graves son las producidas en la médula espinal. "Las lesiones neurológicas han aparecido apenas dos días antes del fallecimiento y no ha habido tiempo apenas para preveer el desenlace", dice.

El forense que ha realizado la autopsia de los fallecidos no ha encontrado restos de los tumores malignos que padecían éstos, según fuentes del Inslaud. Varios especialistas consultados han confirmado que esto ha podido ocurrir a causa del exceso de radiación recibida en tan poco espacio de tiempo. La potencia máxima de un acelerador lineal se usa ocasionalmente como tratamiento previo a un trasplante de médula ósea.

Nueve de los 24 afectados restantes se encuentran ingresados; ocho en el hospital Clírlíco y uno de ellos en el hospital de Huesca, según informa Javier Ortega desde Zaragoza. Según los facultativos que les atienden todos ellos experimentan una evolución estable.

El juez ha llamado a declarar a 18 personas en total relacionadas directa o indirectamente con el manejo del acelerador de electrones averiado. Asimismo, el portavoz de 11 de los afectados, José María Mariñoso, declaró en una conferencia de prensa que hoy, martes, solicitará por escrito al juez encargado del caso que amplíe las investigaciones y tenga acceso a los informes de los que dispone el Clínico, pues puede ampliarse la lista de 27 enfermos. Mariñoso apuntó la posibilidad de que haya dos muertos tratados con radioterapia no incluídos en la lista oficial.