El modelo de atención primaria de Madrid: defiende que aspira al del Reino Unido para dejar atrás el cubano

En la atención primaria hay un problema “de modelo”. Es lo que asegura el consejero de Sanidad de la Comunidad de Madrid, Enrique Ruiz Escudero, quien en un acto con militantes del PP aseguró que el español está basado en el cubano, y que su aspiración es transitar al del Reino Unido, “puro de enfermería” y con menos protagonismo de los médicos. ¿Es esto cierto? ¿Tiene sentido la transformación que propone?

Habría que puntualizar, según Sergio García Vicente, médico de familia de la Asociación Economía de la Salud, que el modelo español no está inspirado en el cubano, sino, precisamente, en el británico. Hasta 1986, se basaba en el alemán, algo que cambió con la ley nacional de salud, que, entre otras cosas, instauró los centros de salud como puerta de entrada al sistema. Sí es cierto que Cuba es uno de los países pioneros en la medicina de familia, que goza de más peso que en otros sistemas; y también que el Reino Unido ha recurrido a la enfermería para aliviar el colapso. Las comparaciones, en cualquier caso, son complicadas, por la realidad socioeconómica tan distinta en estos países.

Cuba y la medicina comunitaria

El sistema sanitario cubano está determinado por una economía de medios muy limitados que, sin embargo, obtiene unos resultados envidiables para la mayor parte del mundo y para buena parte de su continente. En algunos indicadores, para Estados Unidos, sin ir más lejos. Según los datos de 2020 del Banco Mundial, la esperanza de vida al nacer era en Cuba de 78 años, uno más que sus vecinos del norte, y la Organización Mundial de la Salud muestra que en la isla la mortalidad infantil es más baja.

Esto lo consigue con un acceso universal y basándose en la medicina comunitaria como eje del sistema, con un especialista de familia prácticamente en cada barrio, que tiene la misión de estar al día del estado de salud de cada uno de los usuarios que tiene asignados. “Una actividad clave del médico y enfermera de familia es la dispensarización de su población asignada. Este proceso consiste en el diagnóstico del estado de salud de todas las personas en una comunidad determinada y su registro de acuerdo a grupos dispensariales (sanos, con riesgo, enfermos y discapacitados) para luego definir y planificar las intervenciones y seguimientos correspondientes para mejorar su estado de salud, con un enfoque multidisciplinar, participación comunitaria e intersectorialidad”, asegura un artículo en la Revista Cubana de Salud Pública. El fin último es la eficiencia y la prevención: cuanta más primaria, menos hospitalizaciones, que son mucho más costosas.

Aproximadamente el 50% de los médicos del país son de familia (en España son menos de un tercio), si bien la formación de allá es menos exigente, con una especialización de dos años frente a los cuatro de aquí. Esto permite que haya un facultativo de primaria por cada 500-800 personas, según el citado artículo. Cuestión aparte son los medios con los que cuentan —más que precarios, con carencia de pruebas o de medicamentos en muchas ocasiones— y las enormes dificultades para sostener esta enorme infraestructura en un país sumido en una crisis crónica.

En España la aspiración es que esta ratio se sitúe en un máximo de 1.500 tarjetas sanitarias (1.000 en los pediatras) por médico, pero en comunidades como Baleares, Madrid y Canarias, más de la mitad de los facultativos sobrepasan ese límite.

Enfermería en el Reino Unido

En Reino Unido superan las 2.000 tarjetas por médico. Pero, compartiendo sistema con España, la organización de los centros de salud es ligeramente distinta. A través de una formación cualificada y prácticas supervisadas (en el primer caso, controlado por el Real Colegio de Enfermería; en el segundo, bajo la tutoría de un médico de atención primaria), el personal de enfermería puede avanzar en su carrera y acceder a ese nivel, que les otorga mayores competencias en la atención a pacientes. Los enfermeros GP —General Practitioner es el término con que se denomina en el Reino Unido al médico de cabecera— pueden realizar el triaje, esa primera clasificación de los pacientes según el tipo y gravedad de su dolencia o lesión, para determinar a qué departamento o especialista deben ser referidos.

Asuntos cotidianos en las consultas, como infecciones respiratorias, pequeñas lesiones, dolores de oído o garganta, dolores de espalda o catarros de los niños, pueden ser despachados por enfermeras y enfermeros con la capacitación para ello, y siempre bajo un riguroso protocolo que no les permite la improvisación. Cualquier complicación que se salga de lo habitual debe ser derivada al médico de la consulta. Esta labor, junto con la capacidad añadida de poder prescribir recetas, libera al centro de una carga de trabajo extraordinaria que recaía antes exclusivamente en el doctor al frente de la consulta.

Sucesivos impulsos legislativos, en 1990 y 2004, incrementaron el área de atención de los enfermeros de atención primaria, que asumieron el control a largo plazo de la atención de pacientes con asma, enfermedades pulmonares crónicas o diabetes. Las nuevas responsabilidades fueron acompañadas de mayor formación y prácticas. Los enfermeros de atención primaria participan además en las consultas telefónicas o a través de internet que comenzaron a implantarse a través del programa NHS Digital.

En España, la falta de médicos de familia, un problema estructural —que mezcla la falta de nuevas plazas creadas durante los años posteriores a la crisis financiera con una jubilación masiva de profesionales, que se agudizará el próximo lustro— está poniendo sobre la mesa la búsqueda de soluciones que no solo pasan por dar más protagonismo a la enfermería, sino también a los administrativos sanitarios.

Es la propuesta, por ejemplo, de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria, que cree que una reorganización de los centros de salud, con más autonomía para atender a los pacientes y más competencias para figuras distintas a los médicos, podría dejar a estos con más trabajo propiamente clínico. Hablan de tareas como la gestión de recetas o las ambulancias que a menudo llegan al facultativo quitándole tiempo de otras tareas.

Quienes defienden ese empoderamiento de otras profesiones sanitarias, no abogan, sin embargo, por reducir el número de médicos, ni por que sean sustituidos por enfermeras, como pretendía la Comunidad de Madrid en algunos servicios de urgencias ambulatorias. Al contrario, lo que piden es mayor eficiencia y que los doctores tengan más tiempo para los pacientes para dar un servicio de más calidad, con más protagonismo de la prevención y la formación en salud.

Los sondeos realizados en el Reino Unido a lo largo de los años han recogido una satisfacción generalizada de los usuarios, en términos de rapidez y atención personalizada, con el creciente papel de los enfermeros de atención primaria. Pero, paradójicamente, la satisfacción con los propios servicios de atención primaria se ha visto notablemente deteriorada en los últimos años. El acceso a una primera consulta es complicado y tedioso. Apenas un 52% de los consultados por la empresa de sondeos Ipsos en 2022 aseguraron que les había resultado fácil contactar por teléfono con su centro de salud. Lo grave, sin embargo, es que es ese mismo sondeo señalaba que hasta un 26% de pacientes evitaban realizar esa llamada, por las dificultades que entrañaba.

El NHS es hoy el principal desafío al que hace frente el Gobierno conservador de Rishi Sunak. El personal de enfermería, el de ambulancias, los fisioterapeutas y otros departamentos sanitarios se han lanzado a un ciclo de huelgas intermitentes que ha provocado interrupciones y trastornos en un servicio ya casi colapsado. Reclaman subidas salariales que les permitan hacer frente a una inflación galopante (9,2%) y a una congelación de sus sueldos que se prolonga más de una década. Los salarios permanecen estancados, no hay contratación de nuevo personal, la tensión lleva a muchos trabajadores a renunciar a su puesto y, para colmo, el Brexit ha cerrado la vía de llegada de mucho personal comunitario cualificado (especialmente desde España).

En el Reino Unido, apenas un 69% de las primeras citas de atención primaria se realizan actualmente en persona, frente al 80% que había antes de la pandemia. Una población envejecida, o falta de recursos, se enfrenta a un laberinto lleno de obstáculos para acceder a la sanidad, y el tiempo de espera para esa primera consulta, con médico o con enfermera de atención primaria, supera los ocho días de promedio.