Gonzalo Martínez-Alés, psiquiatra en Harvard: “La crisis suicida es corta, en el 50% de la población el intento dura 10 minutos”

Gonzalo Martínez-Alés, 33 años y nacido en Madrid, cuenta que el mayor temor de un psiquiatra es que uno de sus pacientes consiga quitarse la vida. Desde los primeros meses de ejercicio se dio cuenta de que el problema del suicidio es “descomunal”, “siempre está sobrevolando tu cabeza”, confiesa. En enero se incorporó al CAUSALab de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard, un centro que utiliza datos para investigar qué funciona en medicina con el objetivo de ayudar a las administraciones a diseñar políticas públicas efectivas. El también epidemiólogo, que se involucró desde sus primeros años de carrera en el análisis de los programas de prevención del suicidio y sus efectos reales —estuvo cuatro años con uno de los equipos de referencia de la Universidad de Columbia—, admite que todavía se sabe poco y que es imposible predecir el momento en el que una persona hará una nueva tentativa.

Martínez-Alés, que vive en Boston, explica que el contexto social y el tipo de sociedades marcan lo que puede funcionar a la hora de intentar frenar los intentos de suicidio. Así, por ejemplo, en Estados Unidos la fórmula pasaría por restringir el uso de armas a la población general, ya que es uno de los principales medios empleados en el país. En China o India ya se ha demostrado que una regulación más severa del uso de los pesticidas ha reducido las tasas de suicidio. En España, donde en los últimos años se han incrementado los estudios sobre las principales causas, es pronto para hallar una medida clara. Por el momento, facilitar una cita con el especialista en salud mental en los siete días siguientes al primer intento suicida. En julio el psiquiatra codirigió el seminario ¿Qué hacer ante la epidemia de conductas suicidas en los jóvenes?, organizado por la Universidad Internacional Menéndez Pelayo en Santander, y respondió a las preguntas de este periódico.

Pregunta. ¿Por qué los adolescentes son especialmente vulnerables al suicidio?

Respuesta. No es exacto decir que son más vulnerables, mueren menos por suicidio que cualquier otro grupo de edad. En España es la gente mayor, los ancianos, la más afectada. Lo que marca la diferencia es que la muerte de una persona joven en esas circunstancias puede ser más trágica. Los adolescentes son bastante dependientes de su contexto, de las familias, de la seguridad socioeconómica... Puede ser que ese contexto en las sociedades avanzadas ya no sea tan seguro como antes, sobre todo en los hogares con menos recursos. Las crisis en la salud mental del adolescente aparecen como síntoma del empobrecimiento económico de las sociedades. A eso se suma que en otras etapas de la vida eres más capaz de regularte emocionalmente.

P. El colectivo más afectado por las muertes por suicidio son los hombres mayores de 65 años, pero en las tentativas sí ha habido un repunte dramático en los jóvenes, los casos se han triplicado desde 2006 hasta sobrepasar los 2.000 en 2020. ¿Cómo se explica que un adolescente quiera quitarse la vida?

R. Esa es una de las preguntas fundamentales del campo del suicidio que está sin responder. Hay un pequeño grupo de pacientes en los que la enfermedad mental juega un papel predominante. La esquizofrenia suele aparecer en esas edades y el mayor riesgo se concentra en el comienzo de la enfermedad, donde les inunda la desesperanza. En el grueso de pacientes que experimentan ideación suicida no hay componentes genéticos claros, es una investigación que está en marcha. Sí hay aspectos de agrupación familiar, convivencia, costumbres... los determinantes o las causas sobre las que más se puede actuar son de tipo social. Es un momento de transición hacia una mayor independencia en el que hay cambios bruscos y no todos saben cómo enfrentar desafíos socioeconómicos o relacionales.

P. ¿Qué puntos están estudiando ahora con respecto al suicidio en el CAUSALab?

R. Allí inventamos, desarrollamos e implementamos métodos epidemiológicos y estadísticos para intentar clarificar qué medidas funcionan en medicina: qué fármacos, qué intervenciones, qué políticas públicas... El programa existe desde la década de los ochenta y la línea sobre suicidio y esquizofrenia arrancó en 2019. Ahora mismo estoy participando en dos vías de investigación sobre suicidio. Una trata de identificar las causas poblacionales de los aumentos: nos fijamos en qué grupos se producen para encontrar pistas que diferencien unas épocas de otras. En Estados Unidos, por ejemplo, en el año 2000 las tasas eran mucho más bajas que en 2020, tratamos de mirar qué ha pasado con los grupos vulnerables, como los jóvenes afroamericanos, donde más se concentran los aumentos. La hipótesis más aceptada allí, aunque aún discutida, es que la progresiva erosión de las clases medias está dando lugar a una mayor desprotección. Por otro lado, estamos analizando qué intervenciones funcionan para frenar los intentos de suicidio.

P. ¿Podría poner algún ejemplo de medida efectiva?

R. En ese campo, los últimos años de investigación sugieren que lo primero que una persona con riesgo de suicidio debe tener es facilidad para pedir ayuda. Mantener el contacto con esos pacientes es efectivo. A ese chaval se le llama, se le escribe, se está cerca de él desde los servicios sanitarios. Funciona porque, en caso de que la persona se vuelva a encontrar mal, le recuerda cómo pedir ayuda. Además, permite reevaluar la gravedad cada x tiempo. También se ha visto que funciona que le citen pronto en un centro médico después de una tentativa. La Comunidad de Madrid lo hace en los siete días siguientes. Esos días son de mucho riesgo, hay culpa, vergüenza, y hay que estar muy cerca.

P. ¿Hay algún país donde ya hayan funcionado las políticas públicas de prevención?

R. Hay varias experiencias de éxito. Islandia optó por abrir los polideportivos por la noche para reducir el consumo de alcohol y drogas, ligado al suicidio en jóvenes. En Estados Unidos se está tratando de ayudar a la gente a guardar mejor las armas, porque el tema de la restricción de su uso es muy sensible. En Inglaterra se reguló el acceso al paracetamol con blísters más pequeños. Bajaron el suicidio y los trasplantes de hígado. El caso más paradigmático es el de los pesticidas en India y China, donde han prohibido que te los puedas llevar a casa, se deben quedar almacenados en un espacio de trabajo o en una taquilla. También se ha demostrado la eficacia de formar a profesionales que no son especialistas en salud mental pero que pueden acompañar a una persona durante una crisis, por ejemplo la policía, los bomberos o los profesores, se les llama gate keepers (en español, guardianes). Nuestras investigaciones nos han mostrado que la crisis suicida es corta, la mitad de la población que lo intenta lo hace en cortocircuito, dura unos 10 minutos. Si como Gobierno consigo evitar que lo hagas, lo habré hecho bien. El dato positivo es que más del 90% de las personas que lo intentan no lo repiten.

P. ¿Qué psicoterapias son efectivas?

R. Hay algunas con bastante evidencia científica, como la CBT específica de suicidio. Es una terapia cognitivo-conductual que trata de sistematizar cómo esa persona pedirá ayuda ante una nueva crisis. También se identifica qué pasó antes de la ideación con las personas de su entorno y qué hacer para que no se repita. Por ejemplo, si bebe después de una discusión y eso ha derivado en un intento, hay que evitar ese consumo. Luego está la DBT, dialéctico-conductual, que añade más componentes de reflexión que vienen del psicoanálisis, profundiza más en la raíz del problema. En los últimos 25 años se ha demostrado que esta terapia es muy acertada en adolescentes, encaja con su momento vital. Les engancha, les gusta y encuentran respuestas a sus preguntas. De todas formas, en ambos casos no está claro todavía si estas terapias presentan un beneficio añadido a la fórmula de mantener el contacto, que es lo primordial, y generan mayores costes. Es complicado demostrarlo y los sistemas sanitarios no saben si tienen que apostar por esto o no. Esos dos factores hacen que esas terapias no estén generalizadas en la sanidad pública en España, ni en casi ningún lugar del mundo. Además, esas terapias tienen la dificultad añadida para el sistema de tener a terapeutas tratando con suicidas de manera sostenida, algo muy duro y que desgasta mucho.

P. El llamado plan de seguridad es uno de los protocolos generalizados en diferentes países. ¿Es efectivo?

R. Es un documento sencillo, lo primero que se hace antes de dar el alta a una persona que acude a urgencias por una tentativa. El psiquiatra y el paciente analizan juntos qué pasó para que llegase al momento de ideación, qué razones tiene para la recuperación. Todo eso, que debe realizarse de forma pausada durante una hora y media y es muy terapéutico, se plasma en un papel al que el paciente recurrirá si aparecen de nuevo los disparadores. Se especifica a qué personas puede llamar o acudir o qué actividades puede hacer en ese momento. Son pasos claros para que se aleje del momento de riesgo y asegurar que sobrevivirá. Después de eso tienes que asegurarte de que el paciente irá a consulta, se tiene que ir con una fecha y una hora fijadas. Ahí aparecen las barreras. A la semana se recuperan y no ven sentido a acudir a la cita. Aunque en muchos países, como España, la sanidad es universal y gratuita, hay gente en desventaja social que presenta más dificultad para ir.

P. Si los países no se aseguran de que es sencillo acceder a un seguimiento, entra en juego la inequidad.

R. Es lo que se conoce como la Teoría de las causas fundamentales. Las personas con desventaja socioeconómica siempre mueren antes, tienen menos esperanza de vida. El privilegiado va a utilizar su conocimiento, contactos y su dinero para mantenerse sano: es el que antes deja de fumar, el que lleva una dieta más equilibrada. Esto es más grave en Estados Unidos. Un ejemplo: antes no había diferencia racial en muertes por cáncer de mama y ahora sí la hay. La mamografía —que allí es de pago o se hace con seguros privados— es muy efectiva y allí las mujeres blancas son más capaces de hacérsela cada año que las negras. Si trasladamos esto al suicidio, si en el informe de alta en lugar de darle la cita le pones dónde tiene que llamar, abres la puerta a que el que sabe llame o tire de un familiar o amigo médico y el otro jamás lo haga. No hacer al paciente elegir es lo que mejor funciona. No inducirá a inequidades.

P. ¿Qué hacen los psiquiatras para sobrellevar el impacto emocional de tratar a pacientes tan graves?

R. La supervisión es fundamental. Consiste en contar el caso a otro colega y trabajar qué puede estar bloqueándote con el caso. Se puede hacer en grupo, ayuda a clarificar cuáles son los siguientes pasos o cómo se puede mejorar. Siempre que alguien muere se trata en reunión, es una experiencia terapéutica para nosotros, para sentirnos acompañados y compartir ese peso.

P. ¿Practican mindfulness?

R. El mindfulness es una adaptación psicoterapéutica de una práctica de meditación milenaria. Parecía que era eficaz para reducir la ansiedad o el insomnio, y poco a poco va emergiendo evidencia de que para algunas situaciones de salud mental no es lo más apropiado. En el caso del suicidio se ha demostrado que a los pacientes les parece bien recibir ese tipo de terapias, pero también se ha visto que las estrategias de afrontamiento que se basan en la toma de conciencia funcionan peor en momentos de crisis. Ahí lo mejor es una distracción dirigida, especialmente la que favorece la sensación de maestría, hacer algo que se te da bien. Si se quiere recomendar mindfulness a un paciente con riesgo de suicidio, hay que asegurarse de que se entrena en la práctica en un momento de bajo riesgo. Hay que dominarlo mucho para que te sea útil en un momento de gravedad. Un ensayo clínico muy reciente de la Universidad de Oxford, en el que se dividió a un grupo de 8.700 adolescentes en dos grupos y a unos se les dio mindfulness y a los otros no, ha mostrado que los que lo recibieron presentaron peores resultados en depresión. Pediría cautela. Nada es válido para todo el mundo.