Reinversión sanitaria, asignatura pendiente

Si preguntásemos al azar a cualquier viandante cuáles serían a su juicio las principales asignaturas pendientes del sistema sanitario español, seguro que la ausencia de una estrategia cabal de reinversión no se encontraría entre ellas. Otras preocupaciones como el incremento en el tamaño de las listas de espera, el deterioro en la calidad asistencial o el colapso de la puerta de urgencias ocuparían su lugar. Sin embargo, la reinversión (también denominada con frecuencia desinversión), esa gran desconocida en la sanidad española, está vinculada a todos los problemas citados, ya que libera recursos desaprovechados que pueden orientarse a ofrecer mejores prestaciones y servicios sanitarios a los ciudadanos.

Presentemos a nuestra desconocida debidamente. Para ello, comencemos advirtiendo que el coste de oportunidad de no hacer un uso eficiente de los recursos sanitarios, esto es, las ganancias de salud que dejan de obtenerse por no optimizarse debidamente los medios disponibles, si bien es una realidad perenne, se vuelve particularmente incómoda ante una coyuntura como la actual, marcada por el desafío que representa para España reducir a más de la mitad su cifra de déficit público en términos del PIB de aquí a 2016. La consecución de la senda de consolidación fiscal hace inevitable (guste o no) la necesidad de hacer más con menos.

Ante el reto de sostener o incluso mejorar los servicios sanitarios con menos recursos caben varias alternativas. Una, la menos aconsejable, consiste en practicar ‘recortes’, más o menos lineales, o concentrarlos en aquellas partidas de las que resulta más “fácil” detraer recursos (salarios, por ejemplo). Esta estrategia, frecuente por desgracia en nuestro país, puede servir transitoriamente al propósito de minorar el crecimiento e incluso el nivel global del gasto sanitario, pero resulta inviable aplicarla repetidamente y, en cualquier caso, al ignorar el efecto que dichos recortes pueden tener sobre la calidad asistencial, puede acabar resintiendo los resultados en salud.

Una segunda vía más refinada y conciliadora con el objetivo de promoción de la eficiencia consiste en implementar medidas de ‘contención de costes’, esto es, medidas de minimización del despilfarro de recursos que pueda estar produciéndose en la provisión de los servicios sanitarios. Ejemplos de este tipo de ineficiencias productivas son los procesos erróneamente diseñados, la utilización de insumos excesivamente caros o la duplicación innecesaria de servicios. El problema de estas medidas es que si los ajustes presupuestarios requeridos son de gran entidad, probablemente los ahorros que puedan conseguirse no sean suficientes.

Queda, por último, una tercera vía, la denominada ‘desinversión’ o, más apropiadamente, ‘reinversión’. A este respecto, es preciso subrayar que la identificación y priorización de intervenciones total o parcialmente desfinanciables es solo una cara de la moneda de la genuina reinversión, la cual requiere de un proceso explícito mediante el cual los recursos liberados por la supresión o reescalamiento de los servicios de menor valor terapéutico esto es, aquellos servicios que no proporcionan ningún beneficio o que lo hacen solo muy marginalmente, bien porque sean ineficaces, innecesarios, inapropiados o incluso potencialmente perjudiciales, se destinen a financiar aquellos otros de más alto valor (generadores de más salud, en definitiva).

El panorama internacional ofrece ejemplos de diversas apuestas por la desinversión/reinversión, como son los casos del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) británico y su colección de prácticas médicas desaconsejadas (‘do not do’)’, la lista de tecnologías sanitarias de bajos valor de Australia utilizada para ordenar su cartera de prestaciones asistenciales o la impulsada por Fundación ABIM en EE.UU. como resultado de la campaña Choosing Wisely.

El caso español es singular, por cuanto se dispone de los instrumentos necesarios para identificar y priorizar las tecnologías candidatas a desinversión (por ejemplo, el Programa de guías de práctica clínica coordinado por GuíaSalud), así como para monitorizar la utilización de procedimientos de bajo valor por proveedor y área geográfica (a través del Atlas de Variaciones en la Práctica Médica en el Sistema Nacional de Salud), pero se carece de un sistema que incardine todos estos elementos, como una actividad más, consustancial del aparato regulatorio, cuyos resultados tengan, además, un carácter vinculante.

La reciente creación del Consejo de la Red Española de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias y Prestaciones del Sistema Nacional de Salud debería servir, entre otras cosas, para impulsar un sistema de actualización de la cartera común de servicios que contemplase seriamente, no solo la preceptiva evaluación de cualquier nueva tecnología que aspire a ser incluida en dicha cartera, sino también la identificación de tecnologías candidatas a ser abandonadas o redimensionadas.

Por otra parte, como los costes de revertir decisiones previas de financiación pueden ser muy elevados, resulta fundamental favorecer una política de introducción de nuevas tecnologías que sea exigente e inteligente. Lo primero (la exigencia) previene frente a futuras (y costosas) reversiones. Lo segundo (la inteligencia) persigue minimizar el coste de oportunidad de no beneficiarse de inmediato de tecnologías prometedoras (aunque inciertas).

Para conectar con el diseño de una política inteligente de incorporación de nuevas tecnologías, es necesario recurrir con mayor frecuencia a esquemas de aprobación y financiación selectiva y condicionada como los que se usan en otros países, y a acuerdos de riesgo compartido como fórmulas de mitigación de la incertidumbre y de transferencia de riesgos a la industria.

En definitiva, más allá del compromiso de sociedades científicas y clínicos con la práctica de la medicina basada en la evidencia, la reinversión debería de instalarse donde merece estar, donde más y mejores efectos puede lograr, en la ordenación de la cartera de prestaciones del SNS, y convertirse en un elemento consustancial y permanente de la regulación sanitaria española.

José María Abellán Perpiñán es vicepresidente de la Asociación de Economía de la Salud