Una guía de EE UU reabre el debate sobre el cribado de cáncer de pulmón

Los cribados  (realizar pruebas que permitan un diagnóstico precoz a gran escala) están en el punto de mira. Exceptuando la mamografía y la citología en mujeres para los cánceres de mama y útero, o la prueba PSA para el de próstata en hombres, no hay unanimidad al respecto en casi ninguno. El más cercano es el de colon, pero, por ejemplo, la Ley de Salud Pública española que se aprobó el año pasado los desaconseja por poco eficaces. Pero una nueva guía de la National Comprehensive Cancer Network (NCCN) de EE UU con respecto al de pulmón ha venido a reabrir el debate. En ella se recomienda hacer TAC anuales a los fumadores intensivos para reducir la mortalidad.

No es un documento más. La NCCN es una red en la que figuran, por ejemplo, centros punteros como el Fred Hutchinson Cancer de Seattle, el MD Anderson de Tejas, el Memorial Sloan-Kettering Cancer Center de Nueva York o el Dana-Farber de Boston. Y su recomendación se basa en que las pruebas TAC de baja dosis redujeron, entre la población de riesgo, hasta un 20% las muertes por cáncer de pulmón. Y hay que recordar que este tipo de tumor es el más frecuente en hombres debido al tabaco, y tiene una mortalidad (medida como personas que no sobreviven a los cinco años) que supera el 90%, por lo que el diagnóstico precoz –que solo puede conseguirse mediante técnicas de imagen ya que aún no se ha conseguido un marcador biológico que permita detectarlo con analítica- se considera clave para frenarlo.

Estos datos, obtenidos dentro de un programa denominado National Lung Screening Trial (NSLT), con más de 57.000 casos estudiados, concuerdan con el de otro trabajo, de menor escala, llamado I-ELCAP, en el que participaron unas 5.000 personas, y en el que tuvo parte la Clínica Universidad de Navarra. “Estos datos demuestran los beneficios del cribado mediante el TAC torácico de baja radiación y validan los resultados del I-ELCAP, según los cuales el 80% de los tumores de pulmón pueden detectarse con esta técnica en el estadio 1, cuando la enfermedad tiene más posibilidades de curación”, ha dicho precisamente Javier Zulueta, director del Departamento de Neumología del centro privado de Pamplona.

Zulueta quita también importancia a una de las pegas que se pusieron a los trabajos: la necesidad de exponer a los pacientes cada año a una radiación. Esto es “algo muy discutible, porque es un TAC de baja radiación, no uno convencional. La radiación recibida con uno de estos TAC es menor que la dosis a la que estamos expuestos habitualmente en un año”, afirma.

La Clínica Universitaria de Navarra aboga por extender la prueba

Otra de las críticas que cosechó el estudio en el que participaba la universidad española era la abundancia de falsos positivos. “Hay nódulos detectados que, aunque no se eliminen, pueden no causar la muerte del paciente, pero el estudio ha demostrado que no son más del 10%”, afirma Zulueta.

Si esto es así, ¿por qué no se generaliza esta prueba? Tomeu Massuti, secretario del Grupo Español de Cáncer de Pulmón (GECP), apunta a que, sin duda, los estudios mencionados –sobre todo el estadounidense- son válidos científicamente, pero que hay que tener en cuenta otros aspectos. El primero, los distintos sistemas de salud. En EE UU, este tipo de trabajos está muy alentado por las compañías aseguradoras, que pueden cobrar más si se ofrece el cribado, aunque este sea actualmente bastante barato. Este interés económico puede estar también en el interés de otros centros, como la Clínica de Navarra, que es privado.

Pero el gran problema que Massuti ve es el del coste-eficacia. Aumentar un 20% la curación de un cáncer que tiene una tasa de supervivencia de alrededor del 8% supone pasar al 9,6%. “Y el cáncer de pulmón es un problema de salud pública que no puede abordarse como que ‘yo oferto esto a mis pacientes”, sino dentro de una política integral. Los propios autores del trabajo de EE UU admitían que “recomendar su extensión excedía a las competencias del artículo”. Y, como prueba de ello, indica que ninguna de las grandes sociedades de oncología, la americana ASCO y la europea ESMO habían adoptado esta decisión, pese a conocer “de sobra” los trabajos.

No hay datos de coste-eficiencia", dice el oncólogo Tomeu Massuti

Además, Massuti señala que el diagnóstico precoz es una medida de prevención secundaria, y, en el caso del cáncer de pulmón, hay una primera línea, que es reducir el tabaquismo. “Y esta sí que es coste-eficiente”. Porque, aunque a la gente le pueda costar entenderlo, ese es el criterio que prima a la hora de adoptar medidas de protección de la salud pública: si lo que se evita compensa el gasto que se hace. La diferencia, admite Massuti, es que con el TAC los efectos de aumento de supervivencia, aunque sean reducidos, se ven pronto, “en unos tres años”, mientras que si se reduce el tabaquismo el efecto, que es muy superior, tiene un “retraso de 20 años”, que es lo que tardan los pulmones afectados en eliminar las huellas nocivas del tabaco.

Así que, “independientemente de que estemos en crisis”, Massuti insiste en que hay que preguntarse “si el coste de estas políticas” es asumible. Solo en EE UU se calcula que habría siete millones de personas que entrarían en la categoría de candidatos a este tipo de pruebas. “Se puede reducir la mortalidad, pero, ¿a qué coste? No hay datos de coste-eficiencia”, remacha el investigador español.