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Si viniera el copago, no matéis al mensajero

Desde hace algún tiempo vengo utilizando en reuniones, publicaciones y congresos médicos, un término para caracterizar una situación asistencial que se me antoja bastante habitual. Hablo del paciente repartido itinerante y mensajero

La triple adjetivación alude a un avatar muy común que hoy experimentan pacientes (nunca mejor dicho) crónicos afectos de varias condiciones clínicas tales como diabetes, hipertensión, trastornos vasculares, cardiacos, renales, reuma y a veces alguna mas.

En tales situaciones el paciente suele estar repartido (atendido por los diferentes especialistas teóricamente concernidos), ser itinerante (viajando de consulta en consulta) y actuando en ocasiones como mero mensajero al ser portador de una solicitud escrita de valoración (interconsulta en jerga médica) dirigida por alguno de los facultativos implicados en su atención a otro de ellos, que se supone contestará para que el paciente devuelva si procede a quien lo solicitó.

Semejante hoja de ruta responde a un esquema estructural y funcional fraguado a lo largo de años por nuestro sistema de salud impregnado por una cultura médica real y lealmente convencida de que esa acción "pluridisciplinar" será benéfica para el paciente.

Sin negar aquí el beneficio cierto que el potente y exitoso desarrollo de las especialidades médicas en España ha proporcionado a multitud de pacientes, si es momento de señalar las consecuencias negativas (fragmentación del proceso asistencial, despersonalización, ausencia de dirección) de la reproducción automática y no razonada del circuito más arriba descrito.

En un orden más conceptual aludía en una reciente colaboración personal publicada por El Pais.com (10/10/2011) al concepto "Práctica clínica inapropiada" definida como aquella que puede ser considerada inútil, innecesaria, insegura, insensata o inclemente:

Inútil si la actuación que se realiza (diagnóstica o terapéutica) no proporciona valor añadido al proceso asistencial del paciente.

Innecesaria porque aunque fuera útil (por aumentar información diagnóstica por ejemplo) no aporta nada sustancial para las subsiguientes actuaciones médicas y el eventual resultado para el paciente.

Insegura si los probables riesgos derivados de su aplicación exceden ampliamente a los probables beneficios.

Insensata si de su aplicación se deriva un consumo de recursos desmesurado para el fin que se pretende alcanzar

Inclemente si ignorando el contexto personal de consciencia, invalidez, fragilidad y esperanza de vida, pretende ejecutar acciones médicas que suponen dolor, seria molestia y grave quebranto de una vida limitada.

La conjunción del concepto (práctica inapropiada), y la observación (paciente itinerante),puede ser fácilmente visualizada si imaginamos la llegada a una consulta de un especialista (riñón, pongamos por caso) de un paciente anciano, diabético, en silla de ruedas, con serio compromiso cardíaco y polimedicado, remitido por alguno de los médicos que ya lo atienden por haberle detectado una alteración menor de la función renal proponiendo que el especialista del órgano en cuestión intervenga en el proceso de alguna manera.

El caso (no infrecuente por cierto) es un claro ejemplo de practica inapropiada por innecesaria, insensata e inclemente. El veredicto del especialista no va a ser otro que tal alteración era fácilmente esperable en ese contexto, que el conocimiento de las medidas a aplicar es exigible a cualquiera de los profesionales, generalistas o especialistas que ya atienden al paciente, y que en todo caso la opinión requerida podría obtenerse sin desplazar al afectado utilizando interconsulta electrónica o telefónica.

Alternativamente puede suceder algo peor y es que el especialista decida participar en el proceso incluyéndose en la agenda de revisiones periódicas del paciente incrementando inútilmente el volumen de actos médicos, análisis y exploraciones complementarias, a veces ya realizadas, con lo que ello supone de gastos y molestias adicionales.

Frente a cierto estado de opinión proclive a culpabilizar al usuario de la multifrecuentación y sobrecarga de las consultas, algunos creemos que en general, dicho usuario no hace otra cosa que someterse disciplinadamente a los circuitos que el sistema le impone, convencido de que ello es necesario para el cuidado de su salud ,aunque a menudo, como ilustra el caso referido, la frecuentación a consultas no es otra cosa que el resultado de una rutinización del quehacer médico asentada sobre una generosa disponibilidad de especialistas y la muy humana tendencia a transferir responsabilidades a otro nivel.

Si he titulado este texto de un modo un tanto llamativo aludiendo al copago, es porque aunque todos lo rechazan a priori, el estado de opinión mas arriba denunciado, promueve la tendencia a reclamar una participación del usuario por el uso de los servicios para frenar una supuesta demanda indebida como si fuera este el que los solicitara

Esperemos que a nadie se le ocurra proponer un copago para interconsultas como existe en otros países (Francia por ejemplo) ya que podría tener el sorprendente efecto de ayudar a cofinanciar práctica inapropiada.

Ante el modelo imperante, la potenciación de una atención primaria (médica y enfermera) con disponibilidad de tiempo, la redefinición del alcance y contenido de las especialidades médicas a través del esperado decreto de troncalidad, el uso de las tecnologías de la información y el rediseño de circuitos para el crónico pluripatológico, constituyen la alternativa racional que esperemos se vaya imponiendo.

José Luis Conde Olasagasti es exsubsecretario de Sanidad. Fue el primer director de la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del ISCIII.