Colaborar con la población para reconstruir hospitales

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Liberia, octubre de 2005. La ciudadanía acude a las urnas para votar a su presidente y al Parlamento. Atrás queda la guerra civil que desangró el país entre 1989 y 2003. Enfrente, el reto de recuperar una sociedad y una Administración consumidos por el conflicto. La situación del sistema de salud no es mucho mejor. Tanto, que el país se encontrará aún en pleno esfuerzo de reconstrucción cuando suenen las alarmas de la epidemia de ébola, en 2014. ¿Qué sucede entonces? El sistema de salud local, aún en proceso de reconstrucción, apenas cuenta con los medios para hacerle frente. Asimismo, falla la comunicación entre la Administración y las comunidades locales, dificultando la contención de la enfermedad. Una experiencia de la que se extraen dos ideas: cualquier Gobierno que quiera reconstruir un sistema de salud arrasado por la guerra debe dedicar personal y recursos a su fortalecimiento; pero también necesita implicar a la población en el diseño y funcionamiento de la red de centros de atención sanitaria. De otro modo, el sistema de salud será, a lo sumo, una casa sin fundamentos.

Estas son algunas de las conclusiones de la conferencia Guerra y Salud. Definir la protección de la salud en zonas de guerra, organizada el pasado jueves por el Centro de Barcelona para los Asuntos Internacionales (CIDOB) y el Instituto de Salud Global de Barcelona (ISGlobal). Uno de los expertos que han participado en el encuentro es Rafael Vilasanjuan, director de políticas y desarrollo global del segundo think tank. Este investigador explica que en Liberia las inversiones en la reconstrucción del sistema sanitario perdieron fuelle al cabo de una década del fin de la guerra. Y esta falta de empuje hizo mella en la capacidad de un sistema sanitario ya arrasado por el conflicto. Una situación parecida a la de Sierra Leona y Nigeria. Existía, además, otra dificultad: “La población no siempre confía en los Estados que han salido del conflicto. Son muy frágiles, y no es que no tengan un buen sistema de salud, es que no cuentan siquiera con un buen sistema de información”.

Esto hace que la supervivencia diaria tome el tiempo que habría que dedicar a diseñar y poner en marcha un modelo sanitario eficaz. Es decir, uno que tenga claro cuáles son las necesidades básicas de la ciudadanía y que sea capaz de atenderlas. Que no consista en una sucesión de planes desperdigados para contener a una u otra enfermedad. Así sucedió en Liberia, según Antoni Plasencia, director general de ISGlobal: “Tuvo un planteamiento bastante profundo de reforma del sistema de salud, pero el ébola les cogió en situación de debilidad”. Tanto era así, que según los datos recogidos en un informe de este centro de investigación, el país apenas contaba con un médico por cada 100.000 habitantes al inicio de la crisis. En los dos otros Estados vecinos azotados por el virus, Sierra Leona y Guinea, la ratio ascendía tan solo a dos y 10 facultativos; cifras que palidecen en comparación con los 370 de España. Las consecuencias no se hicieron esperar: en enero de 2016 los tres países sumaban más de 11.300 fallecidos, muy por encima de los 18 del resto.

¿Por qué es tan difícil reconstruir el sistema sanitario de un país que acaba de salir del conflicto? Para empezar, porque la propia gente desconfía de unas instalaciones sanitarias con tendencia a fallar. “Cuando vas a un centro de salud y no hay personal, o está cerrado, o no hay el servicio que estás buscando, o se está proporcionando de una forma ineficiente, la gente pierde la confianza en el sistema”, explica Primus Che Chi, investigador especializado en salud pública. Otra vez, vuelven a la palestra los casos de Liberia, Guinea y Sierra Leona: “Los servicios de salud cerraron cuando se necesitaban más, durante la epidemia de ébola”. Y, ante la falta de información que dominó los primeros meses de la epidemia, parte de la población llegó a creer que los trabajadores de salud habían ayudado a propagar la enfermedad. Los ataques a trabajadores e instalaciones sanitarias no se hicieron esperar.

¿Cómo reconstruir la confianza? Con una mezcla de constancia y participación. Che aconseja tener en cuenta a los líderes de las comunidades en la gestión de los centros de salud. Incluyéndolos, como ya ocurre en algunos casos, en “la junta directiva” de estos servicios. Entre otras cosas porque así se conseguirá que la población esté al tanto de los cambios en el funcionamiento de las instalaciones sanitarias.

La sociedad civil puede ayudar a que los Gobiernos respeten y apoyar la labor de las organizaciones humanitarias

El ejemplo de otros países africanos, que no han pasado por guerras recientes pero sí han afrontado situaciones de gran debilidad, muestra otra clave. Países como Botswana, Zambia o Etiopía, explica Plasencia, partían de “situaciones de gran fragilidad”. Y, pese a ello, han sido capaces de desarrollar sistemas de salud eficaces. Tomen, por un momento, el caso de Etiopia: La sequía que afronta, la última de una larga serie que se remonta décadas atrás, amenaza el acceso de más de 10 millones de personas a la alimentación básica. La población del país roza los 100 millones. Sin embargo, en los últimos años la Administración local ha enviado a las zonas rurales del país a más de 35.000 trabajadores sanitarios. Y el ejecutivo de Addis Abeba planea extender un seguro de salud al conjunto de la población. El esfuerzo parece haber valido la pena: Según la Organización Mundial de la Salud, en 2013 fallecían de media 64 de cada 1.000 niños menores de cinco años, tres veces menos que en 1990. Asimismo, las muertes por sida y malaria se han reducido a un tercio entre 2000 y 2012. Todo ello, mientras el PIB crece a tasas interanuales cercanas al 10%.

¿Cuál es el secreto del éxito en estos países? Según Plasencia, tiene que ver en parte con Ejecutivos locales que se han comprometido con la construcción de un sistema de salud fuerte, y han dedicado los recursos necesarios para formar al personal, hasta el punto de buscar “asignaciones adicionales” para financiar el sistema.

También es importante que el personal sanitario del país no emigre “para trabajar en organizaciones internacionales”, añade Che. Muchos donantes de ayuda exterior pueden tener la tentación de contratar a los mejores profesionales. Sin embargo, hacerlo supone privar a la sanidad pública local de un recurso esencial para su reconstrucción.

Otra manera de despejar la incógnita de la ecuación es convertir a las ONG en uno de los pilares del nuevo sistema. Y, en este punto hay que tener en cuenta la experiencia de Afganistán, asegura Egbert Sondorp, especialista en salud pública del Real Instituto Tropical de Amsterdam. Kabul diseña las políticas sanitarias, y las organizaciones no gubernamentales las llevan a la práctica. Aunque esta división del trabajo se debe a la presión de los países donantes y a que “no había suficientes fondos para financiar un sistema completamente público”, también es cierto que un gran número de organizaciones de la sociedad civil ya estaban prestando estos servicios. Entidades conocedoras del terreno y con mayor capacidad para acceder a la población local. Tanto era así que estos servicios son aceptados “incluso en las áreas controladas por los talibanes”.

Las ONG, por tanto, pueden ganarse el apoyo de la población local, y ayudar a que las autoridades de un país puedan reconstruir un sistema de salud devastado por la guerra. Sin embargo, el respeto con el que cuentan estas asociaciones puede desaparecer con facilidad. Un problema que, según José Antonio Bastos, presidente de Médicos Sin Fronteras España, va a más. En buena medida, porque la ayuda humanitaria que se presta durante el conflicto ha sido instrumentalizada por motivos políticos. Fue el caso de Irak y Afganistán, donde se ha usado “como herramienta política y militar para luchar contra el radicalismo islámico, con el objetivo de desprestigiar a los talibanes”. Como resultado, “la acción humanitaria se ha identificado cada vez más con occidente, generando unos niveles de hostilidad enormes”.

Es imprescindible que los donantes no pertenezcan a ninguna de las partes implicadas en el conflicto

Bastos suma ejemplos. En Yemen, Arabia Saudí —país líder de la coalición que bombardea las posiciones huthis— se ha convertido en un promotor de ayuda humanitaria. En Pakistan y Nigeria muchos equipos de médicos dedicados a la vacunación de la polio “han sido decapitados” después que “la CIA hiciera una campaña de vacunación falsa para identificar a Osama Bin Laden”. Y, por si fuera poco, que las ONG intenten mantenerse neutrales tampoco es garantía de que vayan a trabajar con seguridad. Marine Buissonnière, consultora para MSF especializada en las agresiones a instalaciones médicas, recuerda que el hospital que la organización tenía en Kunduz fue bombardeado “con precisión, hasta los cimientos” pese a que la entidad había negociado su presencia en la zona.

Mucho está en juego. La financiación de los donantes no parece dirigirse a aquellos proyectos que ayudaran a fortalecer el sistema sanitario de los países que han superado la guerra. Y los resultados de la Cumbre Humanitaria mundial no apuntan a que la situación vaya a mejorar en el corto plazo. En el caso de los países que han superado la crisis del ébola, Vilasanjuan recomienda “integrar en los cuadros del Ministerio de Salud” a los profesionales de las ONG que se han curtido atendiendo a los enfermos de ébola, al contar estos con la formación necesaria para combatir la enfermedad. Este experto, sin embargo, descarta que tal mejora vaya a ser posible: “no hay ningún donante que haya dicho que esto sea interesante”.

Del mismo modo, en las manos de las potencias está instrumentalizar, o no, la ayuda humanitaria prestada durante el conflicto. Debe haber “terceros países no implicados”, como Noruega y los socios de la Unión Europea, que apoyen la labor de estas organizaciones, sostiene Bastos, quien asegura que “el acuerdo firmado entre la UE y Turquía” supone un retroceso en la solidaridad del club comunitario. Quizás, parte de la solución pasa porque la sociedad civil del primer mundo tome cartas en el asunto, e impida a los Gobiernos olvidarse de lo que ocurre fuera. A ello apunta Buissonnière, que recuerda las 500.000 firmas que ha recogido la campaña para solicitar una investigación independiente del ataque al hospital de Kunduz: “Todo esto pasa gracias a la presión de los ciudadanos”.