¿Hacia dónde se encamina la cooperación en el sector salud?

La salud en la agenda de los ODM

La Asamblea de Naciones Unidas celebrada en septiembre de 2.000 aprobó la Declaración del Milenio que, entre otras cosas, incluía un compromiso de cooperación en torno a 8 grandes objetivos, los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM), que rápidamente se posicionaron como la agenda común de cooperación y desarrollo para el período 2000-2015. En esa agenda (8 objetivos, desagregados en 18 metas, acompañadas de 48 indicadores para su seguimiento (en 2008 se amplió a 21 metas y 60 indicadores) la salud tenía un peso importante: tres objetivos estaban directamente relacionados con la salud y otros varios incluían metas con incidencia clara en ella; podríamos decir que casi la mitad de la agenda estaba relacionada con la salud.

El surgimiento del concepto de salud global

Durante estos años de trabajo con los ODM ha ido creciendo la conciencia de que el esfuerzo en salud debe ser global, hasta el punto de haberse consolidado el concepto de “salud global”, que nos refiere al desafío de hacer de la salud pública un bien público global, encarando la necesidad de trabajar en la gestión de políticas públicas de carácter global, renovar y democratizar la arquitectura de gobernanza global y superar los límites e insuficiencias evidenciados por la salud pública internacional. Aunque no haya una formulación clara y única de este concepto, su auge se ve muy claramente cuando se observan la cantidad de iniciativas globales de salud que han surgido después de la Declaración del Milenio. Varios brotes epidémicos ocurridos en estos años ‒la gripe aviar, la gripe A o el actual brote de ébola‒ han reforzado esta conciencia global de la salud.

La Comunicación de la Comisión al Consejo, el Parlamento Europeo, el Comité Económico y Social y el Comité de las Regiones sobre el Papel de la UE en la salud global señala:

“No existe una definición única de salud global; se refiere a la mejora de la salud en todo el mundo, la reducción de las desigualdades y la protección frente a las amenazas sanitarias mundiales. Para solucionar los problemas sanitarios mundiales es necesario que todas las políticas y acciones internas y externas sean coherentes y se basen en principios acordados”.

Incumplimiento de los ODM de salud

A un año vista del fin del período de cumplimiento de los ODM, todo parece indicar que precisamente los objetivos relacionados con salud, a pesar del incremento de AOD para este sector y de los avances que se han tenido, no alcanzarán su pleno cumplimiento. El documento de posición española para la agenda post 2015 señala:

“… la mayor parte de los fondos se han destinado a programas específicos de enfermedad, alterando la arquitectura de los sistemas de salud sobre los que se dirigían, los sistemas de toma de decisiones y olvidando otras realidades como las enfermedades no transmisibles y los determinantes sociales de la salud. La mayor parte de la comunidad de salud global considera que es el momento de establecer objetivos más integradores y propios de cada país".

La salud en la Agenda Post-2015

Este es el contexto ‒mayor conciencia de la necesidad de trabajar globalmente por la salud pero fracaso en el cumplimiento de los ODM‒ en el que se está desarrollando el proceso de construcción de la nueva agenda de desarrollo que deberá sustituir a los ODM después de 2015. Este proceso está teniendo dos escenarios paralelos: uno surgido de la Conferencia de Río+20 que, orientado por las preocupaciones de sostenibilidad global, ha desembocado en la elaboración de una propuesta de Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS); y otro liderado por el PNUD que ha trabajado ampliamente con consultas temáticas y por países que ha dado lugar a diferentes documentos de propuesta. Ambas líneas deberán integrarse en la propuesta que el Secretario General de Naciones Unidas presente en la próxima Asamblea General, en septiembre de 2014, para ser discutida y negociada por las representaciones gubernamentales hasta llevarla a su aprobación en la siguiente Asamblea General, en 2015.

En ambos procesos la salud está muy presente, entendida tanto como un resultado del desarrollo, como una condición previa para el desarrollo y como indicador de las tres dimensiones del desarrollo sostenible. Además está presente con un enfoque más amplio que el que tuvo en los ODM, entendiendo que hay que incluir en ella las enfermedades no transmisibles, los determinantes sociales de la salud, la equidad sanitaria, una mayor atención a la salud sexual y reproductiva y la consideración de la salud como derecho fundamental.

La cobertura sanitaria universal

Y en ambos procesos, al intentar dar forma a un objetivo de salud global, ha surgido la idea de la cobertura universal de salud, que se entiende como un medio para lograr el objetivo último de mejorar al máximo posible la salud en todas las etapas de la vida, pero también como un fin deseable en sí mismo, además de como un elemento central del desarrollo sostenible y como una expresión práctica de la materialización progresiva del derecho a la salud.

Pero, ¿de qué estamos hablando cuando hablamos de cobertura sanitaria universal? La OMS dedicó el Informe sobre la salud en el mundo 2010 a este tema. Sintetizo a continuación las principales ideas.

La cobertura sanitaria universal implica que todas las personas reciban los servicios sanitarios de calidad que necesitan sin que ello les suponga dificultades económicas. Por tanto, hay tres dimensiones que determinan la cobertura sanitaria: la población, los servicios y la financiación.

Para que la cobertura sanitaria se pueda calificar de universal TODAS las personas deben estar cubiertas. Esto es coherente con la consideración de la salud como derecho humano. Y, por tanto, cualquier estrategia que explícitamente deje fuera de la cobertura a una parte de la población ‒especialmente a las personas más vulnerables, aquellas que tienen menos capacidad económica‒ debería considerarse inaceptable.

Por lo que respecta a los servicios de salud, la cobertura universal debería permitir acceder a un abanico completo de servicios de salud de buena calidad, que incluyan promoción, prevención, tratamiento, rehabilitación y cuidados paliativos, de acuerdo a lo que cada persona necesite. Las limitaciones de recursos condicionan la disponibilidad de los servicios en una mayor o menor amplitud, por lo que el avance de la cobertura será un proceso de realización progresiva.

La cobertura sanitaria universal, además de alcanzar a todas las personas y a un amplio abanico de servicios, debe hacerlo de manera que las personas que utilicen los servicios sanitarios no incurran en gastos catastróficos, por lo que la forma en que se financien estos servicios debe responder al criterio de protección financiera de la población. Puede haber diferentes sistemas de financiación de los servicios de salud, pero a priori parece que los sistemas de financiación mancomunada responden mejor al planteamiento de la cobertura sanitaria universal y que la financiación pública de los sistemas sanitarios puede ayudar mejor a extender los servicios a toda la población, incluyendo a los grupos con mayores carencias. Y, por el contrario, los sistemas que implican pagos por parte de los usuarios limitan o dificultan el avance hacia la cobertura universal.

Alcanzar la cobertura sanitaria universal requiere crecer en estas tres dimensiones: más población cubierta, más servicios provistos, más protección financiera de los usuarios.

Lo que la cobertura sanitaria universal no cubre

Aunque el acceso a servicios sanitarios de calidad es crítico, hay muchos aspectos de la prevención y de promoción la salud que se encuentran fuera de los servicios sanitarios. La salud está muy condicionada por las circunstancias en que vivimos: el acceso a agua y saneamiento, la buena alimentación, la vivienda adecuada, el entorno saludable, la educación, las condiciones en el empleo, etc. Los determinantes sociales de la salud están fuera del sistema sanitario pero pueden tener mayor impacto en salud que el acceso a éste.

Por ello, dentro de la Agenda Post-2015, va a ser muy importante la relación entre los objetivos de salud y otros objetivos que van a tener impacto en la salud. La forma en que se enfoquen los diferentes objetivos puede tener una repercusión importante en términos de salud. En este sentido, es muy importante tener bien presente el enfoque de Salud en todas las políticas (OMS. Declaración de Adelaida, 2010)

Recapitulando

La Agenda de desarrollo Post-2015 va a integrar la salud como uno de los temas relevantes y parece que el consenso apunta hacia el objetivo de la cobertura sanitaria universal.

El compromiso para alcanzar la cobertura sanitaria universal debe ser global; esto implica que los países con más recursos deberán reforzar su compromiso de cooperación con los países menos desarrollados.

Aunque el objetivo de salud se establezca en la cobertura sanitaria universal no debemos perder de vista el horizonte superior de mejorar al máximo posible la salud en todas las etapas de la vida, puesto que el disfrute del mayor nivel posible de salud es un derecho humano.

La atención que se de a la salud en el conjunto de la Agenda, a través de los diferentes determinantes sociales de la salud, será tan importante como el objetivo específico de salud.

El avance hacia la cobertura sanitaria universal será progresivo, ampliando la población cubierta, ampliando los servicios provistos y reduciendo el riesgo financiero de la población. Ningún país ha alcanzado plenamente la cobertura sanitaria universal, por lo que este objetivo es válido para todos los países, todos tienen retos pendientes en esta materia.

Este avance no puede producirse en uno solo de los tres ejes ‒población, servicios y financiación‒ sino que es necesario avanzar en los tres. Con todo, la ampliación de la población atendida debe tener la máxima prioridad.

José Mª Medina Rey es Director de PROSALUS