El nódulo pulmonar solitario
El hallazgo radiológico de un nódulo pulmonar solitario (NPS) es un problema frecuente en la práctica médica. Suele definirse como una opacidad delimitada, rodeada de parénquima pulmonar, que mide menos de 3 centímetros de diámetro. El hallazgo de un NPS genera a menudo incertidumbre, tanto para el paciente y su familia como para el médico, dado que el principal dilema en su evaluación es diferenciar, con la mayor precisión, si su naturaleza es benigna o maligna. Es preciso un abordaje clínico riguroso para profundizar en el diagnóstico y establecer un tratamiento específico.
Los principales parámetros predictores de malignidad versus benignidad que los médicos valoramos de inicio son: la historia clínica, los factores de riesgo del paciente (edad, tabaquismo, enfermedades y exposiciones previas...), el tamaño de la lesión y sus características radiológicas.
En cuanto al tamaño, las lesiones de menos de 1,5 cm de diámetro se consideran de baja probabilidad de malignidad, las de más de 2,5 cm de alta probabilidad y entre 1,5 y 2,5 cm de probabilidad intermedia. Respecto a la edad, se consideran de riesgo bajo las personas de menos de 45 años, de riesgo intermedio las que tienen entre 45 y 60 años y de alto riesgo de malignidad las de edades superiores a 60. En relación al hábito tabáquico, supone un riesgo bajo el no haber fumado nunca o el haber dejado de fumar hace más de siete años, supone un riesgo intermedio el consumo actual de menos de 20 cigarrillos al día y un riesgo alto de malignidad un consumo superior a 20 cigarrillos. El tercer parámetro diagnóstico inicial se basa en las características radiológicas del nódulo, atendiendo a si sus bordes son lisos y regulares (riesgo bajo), festoneados (riesgo intermedio), o si sus bordes son imprecisos, irregulares o especulados (riesgo alto de malignidad).
Un aspecto muy importante a considerar, si disponemos de datos históricos clínicos y radiológicos del paciente, es el de tratar de establecer si el nódulo ha crecido o su morfología se ha modificado en relación a estudios radiológicos previos.
Para seguir profundizando en el diagnóstico, además de la información que nos aporta la tomografía computerizada (TAC), es muy útil en algunos casos la realización de una tomografía de emisión de positrones (PET), que permite diferenciar las lesiones en función de su actividad metabólica, ya que las células malignas muestran una mayor captación de fluorodesoxiglucosa.
Posteriormente, puede ser necesaria la toma de muestras de tejido o de citología que permitan asegurar el diagnóstico, bien mediante la realización de una punción transtorácica bajo control de TAC en nódulos periféricos accesibles; o la toma de muestras por control radiológico mediante la realización de fibrobroncoscopia guiada o mediante técnicas innovadoras ya disponibles en algunos centros españoles como la fibrobroncoscopia con navegación electromagnética.
Si tras el análisis de toda la información clínica y complementaria persisten dudas sobre la naturaleza del nódulo o se sospecha malignidad, se suele optar por la cirugía y extirpar la lesión a través de cirugía videotoracoscópica o por minitoracotomía. Esto permite asegurar el diagnóstico y eventualmente resolver el problema; ya que un nódulo pulmonar aislado sin otra patología acompañante o datos de extensión de la lesión, aún en el caso de que no sea benigno, tiene un excelente pronóstico tras su extirpación.
Julio Ancochea es Jefe del Servicio de Neumología del Hospital de La Princesa (Madrid). Profesor titular de Neumología de la Universidad Autónoma de Madrid.
