Reportaje:

Mil razones para acudir a urgencias

La asistencia integral del hospital compensa la espera y la posible falta de beneficio clínico

Urgente o grave? ¿Qué determina el uso de los servicios de urgencia en vez de acudir a las consultas de atención primaria? Todas estas dudas se nos plantean antes de decidirnos a utilizar las urgencias hospitalarias, aun sabiendo que probablemente tengamos que esperar más de cuatro o cinco horas en el hospital. ¿O no? Sólo en 2004, más de 23 millones de españoles solicitaron atención en urgencias, un servicio sanitario en permanente estado de saturación, especialmente en los meses de invierno.

Entre el 30% y el 60% de los pacientes podrían ser atendidos en otros servicios
Un estudio destaca la importancia de analizar el problema desde la perspectiva del usuario

Mucho se ha discutido acerca de las posibles soluciones al colapso de las urgencias hospitalarias, pero casi siempre desde el punto de vista del gestor o del profesional sanitario. Pocas veces se ha hecho desde la óptica de quienes acuden a ellas. "Las motivaciones pueden ser ilimitadas. Cada uno tiene las suyas. La mayoría lo hace para recibir información sobre su situación, para resolver una inquietud que para ellos es una urgencia. Si es grave me tratarán, pensamos, y si no, me cuidarán igual", asegura Josep M. Comelles, catedrático de la Universidad Rovira i Virgili (Tarragona). "En realidad, casi un tercio de los pacientes que recibimos en urgencias no obtienen demasiado beneficio clínico. Muchos podrían haber sido atendidos en otros niveles asistenciales", reconoce Juan Muñoz, jefe de Servicio de Urgencias del Hospital Gregorio Marañón (Madrid). Entre el 30% y el 60%, según diversos estudios.

Juan Muñoz pone como ejemplo una experiencia realizada por los servicios de urgencia de dos hospitales catalanes, el Clínic de Barcelona y el Hospital Mútua de Terrassa. De los 4.700 pacientes que acudieron a urgencias, al 16,3% se les propuso acudir a un centro externo de urgencias extrahospitalarias o a uno de primaria sin visita previa, y el 94% aceptó, aunque al principio sólo al 41% les pareció bien la idea. Los autores del estudio consideran que es posible "derivar a un porcentaje sustancial de pacientes que consultan por situaciones menores a un centro externo, sin que eso signifique un riesgo para ellos". Sin embargo, los usuarios muestran un mayor grado de satisfacción con un modelo en que el servicio dependa del hospital. La experiencia es muy interesante, según Muñoz, pero el hospital sigue ejerciendo una atracción difícil de controlar. Las razones parecen claras: "Inmediatez, acceso a cualquier hora y a todo tipo de pruebas; capacidad de resolución de los problemas", afirma Javier Muñoz.

Y es que distinguir entre lo que es grave y lo que es urgente es muy complicado. "Para un médico, grave puede ser equivalente a un riesgo de muerte, pero el paciente se basa en sus propias experiencias. Para él, grave es aquello para lo que no tiene respuesta", señala Comelles. Lo mismo piensa Maribel Pasarín, de la Agencia de Salud Pública de Barcelona. "Presuponemos que tenemos algo; cada uno tiene una definición para grave y urgente". Por ejemplo, hace menos de 40 años tener 39º de fiebre era muy grave; "ahora, los médicos saben que no lo es en la mayoría de las ocasiones, pero la población sigue pensando que sí, especialmente cuando se trata de niños. La alarma con respecto a los niños es mucho más alta", reconoce Comelles.

Así, aunque la decisión de ir a un hospital aun sabiendo que se pueden pasar varias horas hasta ser atendido puede parecer irracional, "no lo es", apunta Comelles. "El usuario demanda una respuesta a una situación y sabe que sólo en un servicio de urgencias le van a resolver su problema en su integridad; si, por el contrario, acude a otros niveles sanitarios, la atención va estar más parcelada y hay un escalonamiento de pruebas, cada día una cosa. Es un sistema ineficiente".

En realidad, es el propio funcionamiento de los servicios de urgencias hospitalarias lo que retroalimenta su demanda. El sistema sanitario tiene un comportamiento perverso. "No sólo se acude más a urgencias la primera vez, sino que, si hay recaídas, se volverá al hospital y no al ambulatorio. Es allí donde está nuestro historial clínico, porque nos ha tratado un especialista. Esto conduce a una saturación de las urgencias y las consultas hospitalarias", explica el catedrático de la Universidad Rovira i Virgili.

Son muchos los estudios que tratan de explicar los motivos por los que se va a urgencias antes que a cualquier otro servicio sanitario. Los datos del último Barómetro Sanitario, de 2005, muestran que más del 70% de los españoles acuden a las consultas de urgencia por decisión propia y que sólo el 16% y el 11% lo hacen porque han sido derivados por su médico de cabecera o por un centro de primaria. "Por ejemplo, en el hospital Gregorio Marañón casi el 90% de los pacientes vienen por su propio pie", señala Muñoz. Y es que cuando se trata de la salud de uno o de algún familiar "la decisión más rentable y razonable es acudir a urgencias", según Comelles. "Sólo si sé lo que tengo y la certeza de que no es grave acudiré a un centro de primaria de urgencias o a mi médico".

Y, según el Barómetro Sanitario, la razón principal por la que nos decantamos por un servicio de urgencias hospitalario es porque el horario no coincide con el médico de cabecera. El horario, el tiempo, parece ser una las variables más determinantes a la hora de seleccionar nuestro destino. Maribel Pasarín considera que "el tiempo es decisivo. El tiempo que cada uno dispone para resolver un problema es subjetivo, pero creemos que es mejor pasar un día en urgencias que varios en distintos centros extrahospitalarios". Pasarín coordinó un estudio para conocer las razones por las que las personas van a los hospitales por problemas de salud de baja complejidad y los datos mostraron que el factor tiempo es básico en la toma de decisiones. "Pero además se detectó que la elaboración de un autodiagnóstico resulta crítica en la determinación de la acción y que el conocimiento de la oferta de servicios, las experiencias previas y la situación vital modulan el tipo de demanda asistencial".

Cuesta trabajo, según Javier Muñoz, pensar que hay tantas personas equivocadas a lo largo del año. "Es posible que ofrezcamos algo que no podemos valorar, a pesar de los problemas de saturación que hay en ocasiones". Porque, según el Barómetro, casi el 50% de los usuarios consideran que se les ha tratado con "bastante rapidez" y son menos del 10% los que afirman que les han tratado sin "ninguna". Y en cuanto a satisfacción, casi el 80% considera que han sido bien atendidos (19,6% muy bien y 58,2% bien).

Estamos pues ante un fenómeno en el que intervienen múltiples factores, en el que hay que evaluar dos vertientes principales. Así lo indica Xavier Castells, de la Unidad de Investigación de Servicios Sanitarios del INIM-IMAS (Barcelona), en un comentario publicado en la revista Gaceta Sanitaria a propósito del trabajo del grupo de Maribel Pasarín: "Estamos ante un problema complejo que precisa un profundo análisis de los mecanismos de percepción de la necesidad y la demanda, así como una respuesta de la oferta".

Castells señala que el proveedor o la Administración sanitaria parten de un enfoque retrospectivo en el que se pregunta cómo mejorar la efectividad y la eficiencia del servicio de urgencias y del conjunto del sistema con relación a un problema de salud ya identificado o diagnosticado. "Por el contrario, el enfoque del usuario o del paciente es prospectivo. En este caso, la cuestión es cómo reducir la incertidumbre frente a una percepción de necesidad derivada de un problema de salud aún no suficientemente identificado".

Josep M. Comelles cree que para que se haga un uso racional de los servicios de urgencias hospitalarios es necesario que el Sistema Nacional de Salud conozca lo que el usuario piensa que necesita y lo que se ofrece. "Es preciso confrontar lo que el usuario quiere con el interés corporativo. No se puede pretender que, ante una situación de gravedad, discernamos si es o no una urgencia".

En su opinión el sistema debe ser "flexible ante la enorme diversidad de situaciones. Cuando se tiene que tomar una decisión que valora el estado de salud, que puede marcar la diferencia entre vivir o morir... la forma de resolverlo no se puede determinar con tres variables como el tiempo, el perfil socioeconómico o la proximidad geográfica", sostiene Comelles.

El estudio publicado en Gaceta Sanitaria pone de manifiesto la importancia de analizar el problema desde la perspectiva del usuario. La percepción de necesidad y prioridad de atención, la asimetría entre el proveedor y la población en el nivel de información, la accesibilidad a una oferta amplia de cartera de servicios, la inmediatez en la respuesta o la longitudinalidad de la atención son aspectos centrales para poder analizar el perfil de demanda y la utilización de los servicios de urgencias. Como reconoce Javier Muñoz, no debe de ser muy sencillo solucionar el problema de la afluencia a urgencias puesto que hace tiempo que se plantea y no se ha solucionado.

Sala de espera de urgencias pediátricas en el hospital Sant Joan de Déu de Barcelona.
Sala de espera de urgencias pediátricas en el hospital Sant Joan de Déu de Barcelona.CARLES RIBAS

Los lunes y a partir de las ocho

No siempre la decisión de acudir a urgencias es espontánea. Factores tan peregrinos como si el día es festivo, si hay partido de fútbol o la regulación del aparcamiento en los alrededores del hospital determinan el flujo de enfermos. "No estamos hablando de los realmente graves, sino de situaciones más normales, en las que se puede llegar a planificar la consulta en urgencias", afirma Josep M. Comelles, de la Universidad Rovira i Virgili. No es una situación extraña que el familiar espere al descanso del partido de fútbol para llevar al enfermo a urgencias. La misma lógica hace que los lunes suelan registrar una mayor afluencia de pacientes. "El peor día es el que sigue a un festivo, y peor en invierno que en verano", señala Javier Muñoz, del Hospital Gregorio Marañón de Madrid. Estas denominadas "urgencias más normales" son situaciones en las que el paciente puede controlar de algún modo los tiempos. "Muchas veces aguantas el fin de semana para, si sigue mal, ir el lunes a urgencias a que resuelvan el problema", explica Comelles. En cierta forma, reconoce Muñoz, las urgencias sustituyen a la atención primaria.

El hecho de que después de las ocho de la tarde aumente la afluencia indica que "el horario de trabajo determina también la hora de acudir a urgencias", dice Maribel Pasarín, de la Agencia de Salud Pública de Barcelona. En algunos hospitales madrileños se observó un aumento del flujo de usuarios a partir de esa hora, que ya no hay que pagar, coincidiendo con la implantación de los parquímetros.

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