Nuevo dilema sobre el cáncer de mama

El tratamiento del cáncer de mama puede cambiar sustancialmente en los próximos años si las nuevas ideas, secundadas por un estudio reciente, se validan mediante grandes ensayos como dos que acaban de comenzar. Ahora, los protocolos establecen quimioterapia para la mayor parte de las mujeres a las que cada año se diagnostica un cáncer de mama. En el nuevo planteamiento, la quimioterapia quedaría destinada mayoritariamente al 30% de las mujeres cuyo cáncer de mama no es estimulado por estrógenos. Hasta la fecha, los datos resultan tentadores, pero las pruebas no son aún concluyentes. Aunque ya se sabe que algunas mujeres con tumores hormonodependientes pueden evitar la quimioterapia, nadie se atreve a determinar con seguridad qué mujeres son.

La disyuntiva es similar a la que planteó hace años si todos los casos requerían mastectomía

Se tardará años en saber qué mujeres pueden prescindir de la quimioterapia

La respuesta, sin embargo, podría tardar aún una década, hasta que los nuevos estudios que deben darla -uno estadounidense y otro europeo- ofrezcan resultados. "Es una situación un tanto incómoda", señala Eric P. Winer, que dirige el centro de oncología mamaria del Dana-Farber Cancer Institute de Boston. "Algunos creemos tener información suficiente como para empezar a retirar la quimioterapia a determinadas pacientes, pero otros no están tan convencidos". Entre esos últimos se encuentra John H. Glick, director del Abraamson Cancer Center de la Universidad de Pensilvania. Glick informa a sus pacientes de los nuevos datos, pero no aconseja prescindir de la quimioterapia. Su uso está respaldado por grandes ensayos clínicos aleatorios, mientras que los recientes datos que indican que algunas mujeres pueden eludir la quimioterapia se basan en un análisis de ensayos clínicos seleccionados ya concluidos.

Para las mujeres con cáncer de mama esta incertidumbre puede ser insoportable. Las pacientes, que se enfrentan a una enfermedad que ya de por sí provoca ansiedad, afrontan ahora datos incompletos, opiniones encontradas de distintos médicos y una elección difícil: ¿deberían abandonar un tratamiento severo cuando todavía no se tienen todos los datos de una alternativa que podría costarle la vida? "Si la profesión médica ni siquiera ha llegado a un consenso, ¿cómo va a decidir la mujer?", dice Donald A. Berry, estadístico del M. D. Anderson Cancer Center de la Universidad de Tejas y principal autor de un reciente artículo que cuestiona las ventajas de la quimioterapia para muchas mujeres.

El National Cancer Institute y sus investigadores tardaron dos años en acordar un diseño para un nuevo estudio de grandes dimensiones que pondrá a prueba la idea de que muchas mujeres podrían eludir con seguridad la quimioterapia. En el estudio, que comenzará a reclutar pacientes a finales de este mes, participarán mujeres con cáncer positivo a receptores hormonales pero sin extensión a ganglios linfáticos. Se les asignará aleatoriamente el tratamiento estándar, basado en quimioterapia más tamoxifeno, o el alternativo, que consistirá en administrar únicamente tamoxifeno. A diferencia del estudio estadounidense, el que se planea en Europa incluirá a mujeres cuyo cáncer haya pasado de la mama a los nodos linfáticos. Es posible que el estudio estadounidense finalmente incorpore también a esas mujeres, comenta Sheila E. Taube, directora del programa de diagnóstico oncológico del National Cancer Institute.

Para Taube, el dilema actual es similar al que se vivió hace unas décadas, cuando se planteó si todas las mujeres que padecían cáncer necesitaban mastectomía o si en algunos casos se podía practicar con la misma seguridad una lumpectomía.

La cuestión no es sencilla. Muchos investigadores oncológicos recuerdan que una serie de grandes estudios ha demostrado que la quimioterapia salva vidas y que los nuevos patrones, más agresivos, suponen una mejora con respecto a los anteriores. Con estos buenos resultados, los médicos se sienten más cómodos prescribiendo tratamientos más agresivos con carácter general.

Pero la mayoría de los estudios que avalan la quimioterapia se realizaron cuando no era posible distinguir entre los tipos de tumores, y en concreto, entre el 70% que tienen receptores hormonales positivos a estrógeno y el 30% restante. Berry, el estadístico del M. D. Anderson, y un grupo de destacados investigadores del cáncer han descubierto que las ventajas de la quimioterapia en esos ensayos clínicos se concentraban casi exclusivamente en las mujeres cuyos cánceres eran insensibles a los estrógenos. Para las pacientes con tumores alimentados por estrógenos, lo que mejoraba sus posibilidades de supervivencia era tratamiento hormonal. Un estudio publicado recientemente en The Journal of the American Medical Association indicaba que eso era así incluso si el cáncer se había extendido a los nodos linfáticos. El inconveniente, según Glick, es que no se trata de un gran ensayo clínico prospectivo y aleatorio, que es lo que se considera patrón de referencia en medicina.

Se plantea además otra cuestión: ¿qué ocurre si algunas mujeres con tumores estimulados por estrógenos se benefician de la quimioterapia? ¿Cómo se las puede identificar? Las nuevas pruebas genéticas pueden dar la respuesta, y de hecho se han incluido en los estudios que están a punto de comenzar. El Cancer Institute está utilizando la prueba Oncotype DX, que incluye genes asociados con la respuesta a la quimioterapia, entre ellos algunos genes que participan en la reacción de una célula a los estrógenos.

El estudio cumple los requisitos éticos, dice Larry Norton, del Memorial Sloan-Kettering Cancer Center de Nueva York, ya que las únicas mujeres cuyo tratamiento se decidirá de forma aleatoria serán las que se encuentren en una especie de zona gris, y no aquellas para las que la quimioterapia sería un claro beneficio o claramente innecesaria. "El ensayo clínico me parece espléndido", afirma Norton. "Me gustaría que terminara para tener datos definitivos".

Mientras, algunos médicos, como Winer, intentan averiguar para quién es realmente beneficiosa la quimioterapia. Winer estudia qué grado de sensibilidad a los estrógenos muestra el tumor, qué agresividad considera el patólogo que tiene, cuál es su tamaño, en qué medida se ha extendido a los nodos linfáticos y si su superficie presenta una clase de proteína, la HER2, asociada con una mejor respuesta a la quimioterapia.

Después de comentar la decisión con sus pacientes, explica, se siente cómodo omitiendo la quimioterapia en algunos casos que no hace mucho se hubieran sometido a ella. Otros, como Francisco J. Esteva, del M. D. Anderson, utilizan un programa informático para calcular el riesgo de reproducción del cáncer en una mujer, y sólo da la opción de eludir la quimioterapia a las mujeres con cánceres de bajo riesgo que están limitados a la mama. Aun así, otros, como Glick, están empezando a decir a las mujeres con cánceres estimulados por estrógenos que, aunque sigan necesitando quimioterapia, tal vez no requieran el tratamiento más intenso. Todos, sin embargo, tienen claro que en los próximos años se irá reduciendo el uso de la quimioterapia en el tratamiento del cáncer de mama.

© The New York Times