La financiación sanitaria

Existe una vieja polémica sobre la financiación sanitaria en España, que se ha activado recientemente, por lo que valdría la pena hacer algunas reflexiones que centren el tema.

1. El gasto sanitario español es bajo.

El gasto sanitario por habitante y año en España es uno de los menores de la UE-15. Según el World Health Report 2004 (Organización Mundial de la Salud) este gasto era en 2001 de 1.088 dólares, un 7,5% del PIB (2.412 y 10,8% en Alemania y 2.109 y 9,6% en Francia), lo que evidencia, aparte de nuestro retraso en gasto social con Europa, que ha señalado reiteradamente Vicenc Navarro, que las comparaciones deben ser situadas en su contexto. Es posible que en los dos países mencionados el gasto sanitario deba ser reconsiderado por excesivo (por cierto que en los dos hace muchos años que hay fuertes copagos que no han tenido mucho éxito en la contención del gasto), pero en España la situación es bien distinta. Existe una teoría que pretende que el gasto sanitario está condicionado por el PIB per cápita y que "España gasta lo que le corresponde"; si así fuera, y con los datos del Informe de la OMS, nos correspondería el 7,67%, o sea, que incluso con este planteamiento economicista dedicamos poco dinero a la Sanidad. Por otro lado, el gasto sanitario público ha experimentado un retroceso durante los gobiernos del PP de unos 4 puntos en porcentaje sobre el gasto total, situándonos también por debajo de la media de la UE-15. Es decir, lo primero que debe hacerse es incrementar la financiación de la Sanidad.

2. El sistema de financiación autonómico es inapropiado.

El acuerdo de financiación de las comunidades autónomas aprobado en 2001 tiene problemas estructurales que lo hacen inapropiado para la financiación sanitaria, como ya señalamos en ese momento desde la Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública, CC OO y UGT. El sistema tiene cuatro características básicas. Primera: se hace un cálculo del gasto de 1999 y un reparto entre las comunidades de acuerdo a una población que se fija en ese momento, sin tener mecanismos flexibles de adaptación (algunas, como Madrid, han crecido en más de 800.000 habitantes desde entonces, otras también lo han hecho, aunque en menor cuantía: Cataluña, Canarias, Andalucía, Baleares), con lo que esa base de reparto es actualmente claramente inapropiada; segunda: la financiación de cada comunidad es el resultante de multiplicar esa base por el aumento de la recaudación de los impuestos cedidos al efecto, que como son sobre todo indirectos (IVA, alcohol, gasolinas), probablemente han crecido más en las comunidades con mayor aumento de población, pero en cualquier caso lo habrán hecho independientemente de las necesidades de salud de ésta; tercera: aunque se establecen unos llamados Fondos de Cohesión, estos, por su cuantía, quedan limitados a financiar las personas que residiendo en una comunidad reciben asistencia sanitaria en otra distinta, y cuarta: los fondos no son finalistas, de forma que cada comunidad decide cuánto dedica a Sanidad en virtud de criterios políticos. Así, el resultante final es que las comunidades dedican en 2004 cantidades ampliamente variables, de manera que para este año con una media de 1.005,39 euros por habitante y año la diferencia entre la que más gasta y la que menos es de 424,25 euros, y Cataluña, a pesar de que se ha producido un aumento importante sobre 2003, se sitúa 36 euros por debajo de la media, con 280 euros menos que la de mayor presupuesto, por lo que no resulta fácil entender la alarma producida, que en realidad se debe a una sistemática infrapresupuestación que ha ido generando déficit crecientes.

3. Las presiones del gasto.

El gasto sanitario tiene una tendencia hacia el crecimiento, básicamente por cuatro factores bien conocidos: un aumento de la población general más acusado en los últimos 10 años; el envejecimiento de la misma, que produce un aumento de la prevalencia de enfermedades crónicas, y que en España se ve agravado por los escasos recursos de atención sociosanitaria, de manera que el sistema sanitario se ve obligado a asumir la asistencia a estos problemas; la utilización inapropiada de alta tecnología (se calcula que no existe indicación para la utilización tecnológica en un 20% o 30% de los casos en que se usa), y el papel excesivo del gasto farmacéutico y su crecimiento en los últimos años entre dos y cinco puntos por encima de los presupuestos sanitarios a los que está literalmente ahogando. Obviamente, sobre los dos primeros factores se puede hacer poco, aunque una mejora en los recursos sociosanitarios podría producir algunos ahorros o al menos una mayor eficiencia en el gasto. En los otros dos, la verdad es que la gestión de las autoridades sanitarias ha sido en general nefasta, pero es evidente que se puede y se debe intervenir con firmeza, aunque los resultados no son de esperar más que a medio plazo.

¿Qué se puede hacer entonces? Evidentemente, lo primero es aumentar la financiación. Desde el Ministerio de Sanidad de ha prometido el aumento de un 1% sobre el PIB, lo que parece razonable. Después habría que cambiar el sistema de financiación de las comunidades, diferenciándolo del general para que pudiera acoger las importantes especificidades que le caracterizan, si bien una fórmula alternativa podría ser el dotar a los Fondos de Cohesión de cuantías económicas suficientes para abordar el aspecto equilibrador del sistema sanitario que les confiere la Ley de Cohesión y partir de ahí mejorar y reequilibrar la financiación autonómica. Por supuesto debería mejorarse la recaudación, y existen varias vías para ello, desde incrementar la fiscalidad del alcohol y el tabaco (escandalosamente baratos en España), hasta eliminar las desgravaciones fiscales de los seguros sanitarios.

Se trata de un debate que está abierto y debería tratarse con la mayor transparencia buscando un consenso, pero en él habría que asegurar el mantenimiento de la accesibilidad y la equidad de nuestro Sistema Nacional de Salud, dos características que le hacen situarse como uno de los mejores del mundo.

Marciano Sánchez Bayle es médico y portavoz de la Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública.