Sobre el copago

- 1. El seguro de enfermedad, privado o público (Sistema Nacional de Salud), produce un efecto perverso característico, mezcla de despreocupación y abuso, denominado por los estadounidenses moral hazard, riesgo moral: una vez que los individuos están asegurados o cubiertos por la sanidad pública, consumen más asistencia de la que consumirían sin seguro y más de la necesaria. Dicho de otro modo, el saberse protegido y con acceso ilimitado a la asistencia modifica sustancialmente el comportamiento de las personas (aparece el, diría, síndrome de barra libre) y determina automáticamente un aumento de la demanda médica innecesaria, sin consecuencias beneficiosas en la salud. Puede afirmarse que cualquier seguro de enfermedad lleva intrínseco un incentivo al mal uso del propio seguro por el asegurado, en especial los sistemas públicos de libre acceso universal, que, dependientes de circunstancias e ideologías políticas, a menudo hacen incluso alardes de gratuidad que anestesian la conciencia de coste de los ciudadanos.

Sólo por ignorancia o intransigencia puede decirse que el copago no es eficaz

La propuesta catalana pudo ser, corregida, un inteligente principio de regeneración del sistema

- 2. La participación del usuario o copago nace para impedir o al menos moderar el moral hazard. A través del bolsillo del asegurado o del ciudadano en la asistencia pública, el copago pretende avivar la prudencia de aquél en sus decisiones de consumo y conciliar, en cierto modo, el seguro de enfermedad con la desaprensión. "Idealmente, los pacientes sopesarán el coste de su bolsillo frente al esperado beneficio, y sólo utilizarán la asistencia precisa" (Rubin y Mendelson, 1995). Disuadir la demanda innecesaria o reducirla, o sea evitar o disminuir el despilfarro es el fin principal del copago, un fin que se complementa con otros dos derivados y secundarios: obtener recursos financieros adicionales (pocos: la recaudación por copago es en general corta) y contribuir a la orientación del consumo hacia servicios coste-efectivos, por ejemplo, en un sistema de copago extendido, su supresión en determinados actos (vacunaciones, control de la tensión arterial, etcétera) podría animar la prevención.

- 3. El uso del copago es literalmente universal. En Europa (todos los países), en América (Canadá, EE UU), en Asia (China, Japón, Singapur, etcétera) y en Oceanía (Australia, Hawai, Nueva Zelanda) la participación del usuario está incorporada desde hace largo tiempo a los sistemas públicos y a la sanidad privada, con las naturales diferencias nacionales de formas y cifras.

En España se reduce a la prestación farmacéutica y, dentro de ésta, a las personas en activo y sus familiares, que han de abonar el 40% del precio de las medicinas. Todos los pensionistas están exentos, seguramente más por motivos políticos que por su mayor necesidad de medicamentos y, la mayoría, escasa renta. Sólo el horizonte de votos posibles explica que una persona activa con un sueldo bajo e hijos pequeños (también grandes consumidores de asistencia) pague el 40%, y los jubilados con pensiones superiores, más altas que el sueldo del activo, no paguen nada. El grupo de los pensionistas, que supone el 22% de los beneficiarios del Sistema Nacional, causa el 78% del gasto farmacéutico; en los activos, los porcentajes se invierten: el 78% de los beneficiarios y el 22% del gasto (Indicadores de la Prestación Farmacéutica, Insalud, 2001).

- 4. El copago es muy eficaz. Decenas de rigurosos trabajos científicos evidencian la notable eficiacia del copago. "La bibliografía es unánime en su conclusión: el copago produce una disminución del uso" (Rice y Morrison, 1994). Concretamente, el estudio más relevante es Health Insurance Experiment, financiado por EE UU y realizado por la Rand Corporation durante cinco años, de 1974 a 1979, con 17.000 personas por año en seis distintas zonas de ese país y que constituye ya una clásica referencia de autoridad, verificó que "todos los tipos de servicio (visitas al médico, hospitalizaciones, prescripciones, visitas al dentista, asistencia mental) descienden con el copago y que este menor uso de los servicios "no ha tenido ninguna o muy escasas consecuencias adversas claras en la salud de la persona corriente, normal; incluso los días inactivos descendieron con el aumento del copago". La salud, sin embargo, sí "fue adversamente afectada entre los enfermos pobres" (Free for All, J. P. Newhouse and the Insurance Experiment Group, 1993, que reúne los resultados del estudio). Inconveniente grave, como también lo es que penalice a ancianos y enfermos crónicos. Pero cabe suprimir o mitigar mucho tales daños con exenciones a determinadas personas vulnerables, ciertos actos asistenciales o especialidades farmacéuticas. Es posible un copago más inocuo, modulado según la renta, enfermedad, condición de los fármacos, etcétera. El copago, tratamiento efectivo contra el despilfarro, opera como todos los medicamentos útiles: la actividad farmacológica va inevitablemente acompañada de efectos secundarios indeseables; en ciertos casos hay que tomar precauciones, pero sería peligrosa insensatez no aplicar el remedio.

- 5. El copago no es un asunto sencillo, pero aquéllos que aprovechan su complejidad para oscurecer su perfil real e inducir un fácil rechazo popular y la parálisis política atentan contra la sanidad pública, gravemente enferma de ineficiencia e irresponsabilidad generalizadas. Nada hay tan reaccionario como el despilfarro, decía Fernando Abril Martorell; nada puede perjudicar más el progreso y la mejora del Sistema Nacional de Salud. La propuesta catalana de un euro por visita, tan precipitadamente ahogada, pudo haber sido, corregida con algunas excepciones, un inteligente principio de regeneración del sistema. Qué lástima.

Enrique Costas Lombardía es economista.