La justicia distributiva en el sistema sanitario

Cuando lord Beveridge dio forma en términos de políticas sociales al Sistema Nacional de Salud (SNS) en Inglaterra, perseguía redistribuir dinero transformándolo en salud. La fórmula era sencilla: cobertura universal -mejor dicho, nacional- y financiación con cargo a los Presupuestos Generales del Estado. Así, los ricos financiaban la salud de los pobres. En España, transformamos nuestro sistema sanitario de Seguridad Social, creado en el año 1953 por el franquismo, en un verdadero SNS durante los gobiernos de Felipe González. Se cubría así un largo anhelo histórico de incrementar la justicia distributiva de nuestro Estado de bienestar.

Por supuesto que nuestro sistema no es perfecto. Se han identificado problemas de justicia distributiva; por ejemplo, en la cuestión territorial. El gasto sanitario público que disfrutan los navarros casi dobla al que consumen los extremeños. Resulta paradójico que con las energías políticas empleadas en nuestro país en la cuestión territorial todavía no se hayan dado pasos efectivos para corregir esta anomalía.

La cosa no es ya que los ricos financien a los pobres, sino que los que más consumen productos gravados financian a los que no los consumen

También tenemos enormes problemas de equidad en cuanto a clase social; es decir, el SNS no da más a quien más lo necesita. La brecha entre clases en España ha crecido desde que el SNS se implantó, demostrando cómo su capacidad de redistribución es menor de la que el país, y sus clases más desfavorecidas sobre todo, necesitan. Lo más grave de este asunto es que no sólo sabemos que los indicadores de enfermedad y muerte han agravado la brecha entre clases en los últimos 20 años, sino que la información sobre factores de riesgo de enfermar siguen en la actualidad un claro patrón divergente en cuanto a ricos y pobres. Es esperable, y los gravísimos resultados de la Encuesta Nacional de Salud de 2000 así lo confirman, que la tendencia de incremento de las desigualdades por clase aumente aún más en los años venideros.

Las mujeres son mayoría en la población española y, sin embargo, como grupo se benefician mucho menos que los hombres del SNS, evidenciando un tercer gran problema de justicia distributiva. El SNS -como la sociedad española- es androcéntrico. A las mujeres se les diagnostica y trata peor que a los hombres, se les invisibiliza -como en todo el espacio público- en las estadísticas y se les ponen trabas al acceso a asistencia sanitaria adecuada a sus necesidades, como el caso de la interrupción voluntaria del embarazo, incluso aunque estén sancionadas por las leyes.

Territorios, clase social y género son obvios déficit de equidad en nuestro SNS que no están siendo abordados por nuestra política social de manera adecuada y que deberíamos intentar poner en la agenda de nuestros políticos. Hay algunas cuestiones cruciales, además, que van apareciendo como resultado de la globalización y de la evolución de nuestra política fiscal que conviene señalar porque suponen graves problemas de ética social que hasta el momento no han sido ni siquiera debatidos.

En la actualidad, el 80% de la recaudación de impuestos en España proviene de impuestos indirectos. Ya no es verdad que paga más quien más tiene, sino que paga más quien más consume. Como consecuencia de la implantación del IVA, y sobre todo de las políticas fiscales regresivas de años de gobiernos conservadores, el ideal de Beveridge sencillamente es falso para el Estado español.

La cosa no es ya que los ricos financien a los pobres, sino que los que más consumen productos gravados financian a los que no los consumen. Beatriz González ha estudiado este fenómeno y las paradojas de ética social que conlleva en el caso del tabaco. Los fumadores españoles contribuyen como media con 48.500 euros más que los no fumadores durante su vida a los Presupuestos Generales del Estado, luego mueren mucho antes y sobre todo de enfermedades poco consumidoras de recursos, como el cáncer de pulmón o los infartos. Una de las razones más importantes que explican el escaso poder de redistribución del sistema sanitario español es sencillamente el escaso poder de redistribución del sistema impositivo español.

La globalización está suponiendo también grandes retos: nuestro SNS, ensimismado en su descentralización a las CC AA, se ha olvidado casi por completo de la salud internacional. España está recibiendo una cantidad creciente de emigrantes cada año que cotizan en pie de igualdad impositiva con los trabajadores españoles, y pagan exactamente el mismo porcentaje de IVA cuando consumen. Sin embargo, los suyos, que quedan en el país de origen, no tienen posibilidad de beneficiarse del Estado de bienestar español. Esto supone una explotación injusta difícilmente justificable y creciente. En España el debate sanitario ha estado centrado hasta ahora en cuestiones de política territorial, profesionales y de gestión. Empecemos a hablar también de ética social.

Carlos Álvarez-Dardet es catedrático de Salud Pública en la Universidad de Alicante y director del Journal of Epidemiology and Community Health.