Salud para algunos en el año 2001

Veintitrés años después de la Conferencia Internacional de Alma Ata (Kazajistán, 1978), convocada bajo el auspicio de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y Unicef, y que puso en marcha un gran movimiento político y profesional en todo el mundo con el firme objetivo de lograr la salud para todos, los resultados no son, desde luego, todo lo halagüeños que podíamos esperar.

Más sombras que luces aparecen hoy en el panorama de la salud mundial. Y lo que resulta más decepcionante, aún cuando queda tanto camino por recorrer, es el retroceso de esa corriente esperanzadora que propugnaba la justicia y la equidad: ya se plantea abiertamente y sin ningún recato el abandono de aquel camino cual si de una absurda utopía se tratara.

Resulta decepcionante el retroceso de la justicia y la equidad en lo sanitario

En 1978 se perfilaban otros conceptos y otras metas mucho más prometedoras en el horizonte. Entonces se definió como Atención Primaria de Salud a la estrategia sobre la que se comprometían a trabajar la mayoría de los países del mundo para mejorar los niveles de salud de la población y sobre la que se articuló un sensato programa de metas y objetivos que se llamó salud para todos. Leer afirmaciones como que la salud es un derecho humano fundamental y que los Estados son responsables de que ese derecho sea una realidad para todos, es como retrotraerse a un mundo que nunca existió.

Cualquier somero análisis sobre estos 23 años nos indica que, con todas sus dificultades, fue un camino que, aunque truncado, mereció la pena recorrer. Algunas mejoras se han conseguido: en este periodo ha aumentado la esperanza de vida, desde los 48 a los 65 años de media mundial; han disminuido notablemente la mortalidad infantil y la materna y hoy fallecen por enfermedades evitables la mitad de las personas que morían en 1978. También se ha incrementado la cobertura de vacunaciones, la extensión de los programas de atención materno-infantil y se han producido algunas mejoras en el acceso a agua potable y saneamiento básico, en especial en los países más atrasados. Pero es sabido que las estadísticas pecan al equiparar, ignorando los extremos.

Muchas más sombras han quedado, no obstante, como resultado de una iniciativa internacional que no cumplió sus expectativas: como las 52,2 millones de muertes registradas en el mundo en 1997 por enfermedades infecciosas que se podían prevenir, o el retroceso de África subsahariana, hasta el pundo de que muchos de sus países han caído en un pozo del que nunca podrán salir sin la permanente ayuda internacional. Cerca de 880 millones de personas en el mundo no tienen acceso a servicios básicos de salud; 2.000 millones carecen de medicamentos esenciales; 2.600 millones no tienen saneamientos básicos, y 1.200 millones carecen de agua potable.

El pasado 7 de abril, Día Mundial de la Salud, constituyó para muchos una buena referencia cronológica para una reflexión con vocación de perspectiva histórica sobre estas cuestiones, que hablan, en esencia, de la necesaria equidad en el campo de la salud. Los privilegios sociales, bien sean los determinados por la situación socioeconómica, el género, la etnia, la edad, la religión..., marcan de manera indudable las oportunidades de la gente para recibir o adquirir atención de cualquier tipo.

Pero hemos incorporado la inequidad en salud al paisaje cotidiano con la mayor de las naturalidades, tanto en el mundo pobre como en nuestras sociedades opulentas. Es más: en todos los niveles de desarrollo el progreso humano va marcado casi invariablemente por el aumento de la brecha en el nivel de salud y en las oportunidades para mejorar la salud que separa a unos de otros (a los ricos de los pobres, a quienes viven en las ciudades de quienes viven en el campo, a los hombres de las mujeres o a los blancos de los negros), es decir, por el aumento de las inequidades en salud.

Porque deben ser las necesidades de hombres y mujeres, y no los privilegios sociales, los que determinen cómo se distribuyen las oportunidades para el bienestar. Pero ¿cuál es la realidad mundial, al comienzo de este siglo, en lo que respecta a la necesaria equidad en salud? Un somero repaso nos señala con claridad que la inequidad es el panorama más general. Las mayores cargas de muerte y enfermedad las soportan, en todos los lugares, los más pobres. Es más, en muchos países del Sur, en África, Asia y América Latina, aunque en lo formal dicen estar dotados de Sistemas Nacionales de Salud (SNS), lo cierto es que éstos en la práctica no llegan más que a un porcentaje pequeño de la población (generalmente la que habita en grandes urbes), por lo que este límite de cobertura real arroja a millones de seres humanos a la falta completa y absoluta de asistencia sanitaria pública.

Y en nuestro mundo desarrollado, con SNS sólidos y potencialmente capacitados, se está viviendo un proceso real de desestímulo y descapitalización de la asistencia sanitaria pública bajo el empuje del neoliberalismo y la globalización peor entendida, que busca incentivar los sistemas privados de atención y condena a la exclusión a grandes sectores. En este sentido, se nos quiere convencer de que los SNS, tal y como los hemos entendido desde 1978, están abocados al fracaso. El concepto de universalidad se ha revisado a la baja (Informe Mundial de la OMS de 1999) y lo que antes era atención básica para todos ahora es: 'Para todos, sí, pero sólo lo que se pueda'. Nos dicen también que el Estado no puede ser el máximo responsable de la salud de la gente, sino que es una obligación de los propios individuos, del mercado y de las organizaciones humanitarias internacionales. Curioso sarcasmo para el campesino de Irupana (Bolivia) o de Los Palos (Timor Oriental), que nada tiene y que, por tanto, nada puede pagar.

No se puede permanecer impasible ante la pérdida de peso político internacional de instituciones para todos, como la propia OMS, hasta convertirlas en meros referentes científicos. Es preciso recuperar los espíritus y las políticas que impulsaron el progreso y el desarrollo en décadas aún cercanas y, en todo caso, corregirlos al alza en sus defectos y sus carencias.

Por eso podemos plantear ahora algunas propuestas en este afán de resaltar el extraordinario interés que tiene, en la actual situación internacional, que permanezcan vivos algunos conceptos que impulsaron aquel movimiento histórico:

1. Redefinir en la realidad actual el derecho a la salud como derecho humano fundamental, elevando a valor ético la propia salud, y comprendiendo que conceptos como equidad, utilidad e igualdad son principios elementales para alcanzarla.

2. Potenciar una respuesta global de la salud pública en un mundo globalizado, toda vez que los problemas son cada vez más homogéneos en un mundo sin fronteras.

3. Impulsar el liderazgo de la OMS en los programas de impulso de la salud básica universal, la salud medioambiental y la nutrición, potenciando muy especialmente para ello la cooperación internacional en el campo de la salud, con estrategias de demostrada eficacia en la lucha contra las enfermedades infecciosas y con una asignación de recursos suficientes para hacer realidad que los servicios y tratamientos básicos puedan alcanzar a toda la población en la consecución del objetivo de niveles mínimos de salud realmente para todos.

Pilar Estébanez es presidenta de honor de Médicos del Mundo-España. Manuel Díaz Olalla es vicepresidente de Médicos del Mundo-España.