¿Por qué no se debe excluir del uso de la alta tecnología sanitaria a los ancianos?

Hay expertos en bioética y economistas que abogan por poner límites a la asistencia sanitaria de las personas de 65 años o mayores y aconsejan restringir e incluso excluir del uso de la alta tecnología a los mismos. Sin hablar de razones éticas, me voy a referir a razones técnicas y económicas que demuestran por qué esa corriente de opinión es incorrecta, además de perniciosa para la sociedad y, claro es, para los ancianos.

Desde el punto de vista económico, se viene invocando desde hace tiempo que el envejecimiento, la incorporación de nuevas tecnologías y las exigencias de la población son las principales causas del aumento del gasto sanitario. Esa preocupación por el gasto sanitario se debe a que éste se ha duplicado en los últimos 30 años en los países industrializados de la OCDE y a que el ritmo anual de crecimiento en la década de 1980 fue muy alto. Pero el panorama ha cambiado radicalmente, porque ahora, en primer lugar, el déficit presupuestario ha disminuido o no existe, situación inédita en los países desarrollados desde hace muchos años. Tendremos entonces que hablar de cómo distribuir la bonanza, por ejemplo incrementando el gasto sociosanitario y no actuando unilateralmente sacralizando el déficit cero. En segundo lugar, sucede que en la última década el gasto sanitario se ha estabilizado alrededor del 8,4% del PIB en la UE (un punto menos en España) y ya no crece meteóricamente como en la década de los ochenta.

La aplicación omnímoda de las reglas del mercado no sólo lleva a dañar la salud de la población de los países del Tercer Mundo, sino también la de un sector del 20% a 25% de la población del primer mundo. El doctor Koop, ex Surgeon General de EE UU durante la presidencia de Ronald Reagan, persona de talante ciertamente conservador, decía en 1999: 'Los americanos (...) necesitan estar en guardia contra las fuerzas totalitarias del mercado. El impacto más preocupante de la competencia gestionada sobre la relación médico-paciente es que puede crear un incentivo económico para que el médico deje de prestar atención médica necesaria para el paciente' (Annals of the New York Academy of Sciences). En efecto, son bien sabidos algunos de los efectos deletéreos que la aplicación de las reglas del mercado y la globalización están produciendo en la salud:

-Dualización de la población al incrementar las desigualdades.

-Exclusiones en la sanidad y selección adversa de riesgos para ancianos, diabéticos y en general para los enfermos que requieren tratamientos caros y crónicos.

En un Foro de Política de la revista Science (1999), Pardes y Manton señalan cómo están cambiando los paradigmas de la sanidad en el mundo:

-Disminución de las incapacidades en los ancianos. Según The National Long Tenn Care Survey de EE UU (1997), se viene observando un incremento de la esperanza de vida libre de enfermedad. Otro estudio de Suecia, Increase of maximum life-span in Sweden, 1861-1999 (Wilmoth y colaboradores en Science 2000) encuentra que la causa más importante del incremento de la longevidad se debe a la reducción de las tasas de mortalidad en las mayores edades (70 y más años). De manera que cada vez se asienta más la idea de que no existe un límite de edad y las mejoras de esperanza de vida se están consiguiendo en los tramos altos de edad.

-La paradoja del incremento de la longevidad (Lubitz, Riley y colaboradores, New England Journal of Medicine 1993): a mayor edad a la que muere un paciente, menos gasto sanitario produce, de manera que el envejecimiento progresivo está originando una ralentización del incremento del gasto.

-La productividad laboral como función de la mejoría de la salud. Murphy y Topel calculan que los pocos años extras que se han añadido a la vida de los norteamericanos de 1970 a 1990 han supuesto nada menos que 57 billones de dólares a las arcas de EE UU. El Charitable Trust Mary Woodard Lasker de Nueva York señala lo mismo: vidas más longevas y más sanas aportan billones de dólares a la economía.

-La importancia creciente de la tecnología biomédica para la economía (crecimiento del PIB más rápido, un 15% anual, por causa de dicha tecnología que el encarecimiento de la asistencia sanitaria).

Desde el punto de vista de la utilidad, un ejemplo de dualización de los países desarrollados es la exclusión de los ancianos para diálisis y trasplante renal, lo que llamamos Terapia Sustitutiva Renal (TSR) para rescatar de la muerte a los pacientes que llegan a Insuficiencia Renal Terminal (IRT). Es una de las tecnologías más caras, ya que da cuenta del 2% al 3% del presupuesto sanitario de los países desarrollados. Se han aducido diversos motivos para excluir a los pacientes añosos de esta terapia:

1) encarecimiento del gasto por una mayor prevalencia de estos pacientes; 2) utilitarismo: preconizando que, por ejemplo, dada la escasez de órganos para trasplante, sean reservados para los jóvenes en los que supuestamente serían más útiles; 3) falta de efectividad: resultados pobres en los enfermos añosos con escasas supervivencia y calidad de vida.

Iremos abordando uno a uno esos argumentos:

El encarecimiento es cierto, ya que actualmente la prevalencia de los ancianos en diálisis es de más del 50% del total de pacientes, no para de crecer y es la principal causa del incremento de prevalencia total. Esta 'permisividad' para la inclusión en la TSR de enfermos mayores no ha sido siempre así: a principios de los años ochenta se hizo famosa la denuncia de Berlyne sobre la resolución del National Health Service británico de recomendar excluir de estos tratamientos a los sujetos ¡mayores de 50 años! Esta situación hoy nos parecería intolerable y, entonces, ¿por qué poner el límite actualmente en 65, 70 o 75 años?

Pero ¿será que si realizamos trasplantes a enfermos mayores quitamos oportunidades a los más jóvenes? En modo alguno, por lo menos en España, ya que las listas de espera para recibir un trasplante renal siguen, tras varios años de descenso, disminuyendo, luego hay injertos para todos, jóvenes y viejos. De modo que lo que hay que hacer en lugar de lamentarse de los problemas del envejecimiento es resolverlos, por ejemplo, logrando más órganos para los trasplantes. Además, la longevidad en buena situación es un éxito de nuestra sociedad.

En cuanto a la escasa efectividad de estos tratamientos en ancianos, en un estudio llevado a cabo por mi grupo se veía que la supervivencia de los pacientes añosos era ligeramente inferior a la de la población general en diálisis-trasplante. La European Dialysis and Transplantation Association en 1994 daba una supervivencia a los cinco años de permanencia en diálisis del 40% para pacientes de 65-69 años, del 30% para los de 70-74, y mayor del 20% para los de más de 75. En España estos datos hoy son francamente mejores. Además los ancianos tienen resultados excelentes al ser trasplantados, incluso superiores a los de los más jóvenes.

Si nos ocupamos ahora de la calidad de vida, podemos ver que en estudios de mi grupo, los mayores, tanto en diálisis como en trasplante, en general se adaptan mejor que los jóvenes, llegando aquella en los trasplantados añosos a ser superior a la de los de su edad sanos. Por tanto, es falso que los pacientes mayores no alcancen una supervivencia y una calidad de vida razonables en la TSR, tanto en términos absolutos como relativos respecto a los jóvenes.

En resumen, no existen razones científicas, ni de otro tipo para excluir a los ancianos de la utilización de la alta tecnología.

Francisco Ortega Suárez es vicepresidente científico de la Fundación Renal Íñigo Álvarez de Toledo.