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Tratamiento preventivo de la esquizofrenia

Polémica sobre varios programas que tratan la enfermedad mental antes de que se produzca el brote psicótico

Cuando la mayoría de los psiquiatras se encuentran con la esquizofrenia, los síntomas ya están plenamente desarrollados. Pero los científicos llevan tiempo suponiendo que la enfermedad comienza mucho antes, y que los demonios empiezan a cebarse en los jóvenes mucho antes de que aparezca la psicosis flagrante. Ahora los investigadores están comenzando a investigar de manera sistemática las primeras fases de la esquizofrenia, intentando descubrir signos que pudieran ayudar a predecir su aparición. Y dos grupos de investigación están adoptando una estrategia mucho más audaz: identificar jóvenes con riesgo de padecer la enfermedad y tratarlos con dosis bajas de fármacos antipsicóticos, incluso cuando no muestran todos los síntomas de la misma.

Comparando a aquellos sujetos de alto riesgo sometidos a tratamiento con sujetos que no lo siguen, los investigadores de la Facultad de Medicina de Yale y de la Universidad de Melbourne, en Australia, esperan descubrir si el tratamiento preventivo puede mantener controlada la enfermedad y aprender más sobre los factores que predicen la vulnerabilidad frente a ella. Los investigadores utilizan los fármacos antipsicóticos más modernos, que provocan menos efectos secundarios. Aun así, los estudios son controvertidos y han tropezado con no pocas críticas.Thomas H. McGlashan, director del estudio de Yale, decidió comenzar este experimento preventivo al convencerse, tras muchos años de trabajo con pacientes de esquizofrenia, que "el 80% del daño, si no más, se produce antes de que el desorden se manifieste". McGlashan cita al menos doce estudios que indican que, cuanto más pronto se trate la esquizofrenia, más posibilidades hay de que el paciente se recupere. Y se convenció de que podía haber "una forma de prevenir la cronicidad con los tratamientos ya disponibles" tras visitar la experiencia australiana.

Tratar a las personas con fármacos contra una dolencia que todavía no padecen es algo muy infrecuente en psiquiatría, aunque hay precedentes en otras patologías -por ejemplo, el uso del tamoxifén como tratamiento profiláctico para mujeres con alto riesgo de cáncer de mama-, y se está probando también para la enfermedad de Alzheimer.

La esquizofrenia es una enfermedad mental tan devastadora que pocos pondrían objeciones a la meta final del tratamiento preventivo. Sin embargo, no todos están de acuerdo en que éste sea un momento adecuado para intentar algo tan ambicioso porque, a pesar de los esfuerzos científicos, todavía no hay un grupo de indicadores que puedan predecir con fiabilidad que se va a padecer la enfermedad.

Riesgo de estigma

"Nadie sabe todavía cuáles son los síntomas previos", afirma Bárbara Cornblatt, directora de la sección de estudios de alto riesgo en el hospital Hillside, parte del Centro Médico Judío de Long Island. Y, a excepción del historial familiar, dice, "ni siquiera sabemos claramente cuál es el nivel de riesgo: no sabemos si van a desarrollar la enfermedad el 5% o el 40% de quienes presentan factores de riesgo".

Como resultado, argumentan los enemigos del método, algunos de los sujetos incluidos en estudios preventivos van a recibir un tratamiento innecesario o van a ser tratados para una dolencia distinta de la que tienen. Señalan que las conductas empleadas en los estudios para determinar el riesgo pueden ser también signos de crisis normales de adolescentes, o de otros problemas psiquiátricos, que no requieren fármacos antipsicóticos. Algunos científicos se preguntan también cómo van a saber los investigadores si los fármacos son eficaces en cada caso concreto. "Si se trata a personas sin síntomas convincentes y nunca desarrollan la enfermedad, ¿en qué circunstancias sería ético interrumpir el tratamiento?", pregunta Steven E. Hyman, director del Instituto Nacional de Salud Mental. Los detractores expresan además su preocupación por el estigma que puede suponer el ser etiquetado de persona con alto riesgo de padecer psicosis, y también por los posibles efectos secundarios incluso de los antipsicóticos más avanzados.

Cuestiones éticas

"Es preciso que avancemos poco a poco y con mucha precaución", indica Laura Lee Hall, directora de investigación de la asociación National Alliance for the Mentally Ill (Alianza Nacional de Enfermos Mentales). "Pienso que es muy importante que determinemos experimentalmente si podemos prevenir las consecuencias más discapacitadoras de la esquizofrenia y del trastorno bipolar. Por la otra parte, me preocupa que se medique innecesariamente a niños que quizá no lleguen a enfermar". Una alternativa, sugiere Hall, podría ser controlar a los pacientes considerados de alto riesgo, pero administrarles el tratamiento sólo en la medida en que sea necesario.

Hall y Cornblatt estaban entre un grupo de especialistas en ética médica, representantes de organizaciones de defensa e investigadores psiquiátricos - incluidos McGlashan y Patrick D. McGorry, director del estudio australiano- que se reunieron el 19 y 20 de noviembre en un congreso convocado en Washington para tratar las cuestiones éticas y científicas suscitadas los estudios de intervención precoz en psiquiatría. Entre las cuestiones analizadas estaban el consentimiento informado, la confidencialidad y el impacto de los fármacos antipsicóticos.

Se trata de cuestiones apremiantes, según los expertos en salud mental, y no solo por los estudios que ya se están llevando a cabo. En un futuro no muy lejano, es posible que los investigadores descubran los genes que predisponen a dolencias como la esquizofrenia y la psicosis maníacodepresiva, abriendo el camino al análisis genético, como los que hay disponibles para la enfermedad de Huntington. Y es probable que se produzca una nueva generación de antipsicóticos más eficaces y seguros.

Estos avances harán más fácil determinar y cuantificar el riesgo, y ofrecerán nuevas posibilidades de tratamiento precoz. Pero los especialistas en ética y los investigadores afirman que también suscitarán decisiones más complicadas a pacientes, familiares y médicos, que deberán sopesar los pros y los contras en una sociedad cuya actitud hacia los enfermos mentales dista mucho de ser neutral.

"Los riesgos del tratamiento precoz en psiquiatría son diferentes de los del tratamiento de cáncer de mama u otras enfermedades", afirma Paul S. Appelbau, director de Psiquiatría de la Facultad de Medicina de la Universidad de Massachusetts, en Worcester. "Debemos plantearnos qué consecuencias tendrá etiquetar a una persona como presquizofrénica". Entre esas consecuencias, señaló Appelbau, se pueden incluir reacciones negativas de empresarios, seguros médicos, colegios "y cualquiera que tenga que decidir si arriesgarse o no con una persona". Además, explicó, el saber que uno tiene un alto riesgo de padecer esquizofrenia u otra enfermedad mental grave puede afectar drásticamente a la propia imagen, especialmente en los adolescentes. Un adolescente calificado de alto riesgo, afirmó Appelbaum, podría preguntarse: "¿Debería decidir no casarme, no ir a la universidad, rebajar mis propias expectativas?".

Sin embargo, McGlashan cree firmemente que las personas tienen derecho a saber si son vulnerables a la esquizofrenia o a cualquier otra enfermedad grave. "¿De qué libertades públicas estamos hablando?", pregunta. "Si son las de las personas que padecen el riesgo, parece que deberían conocer la información. Pueden decidir negarse si lo desean, pero al menos debería dárseles la oportunidad de negarse".

Acerca del consentimiento informado, los investigadores están también divididos. Los escépticos dicen que la cuestión de si los sujetos incluidos en los experimentos de prevención son plenamente conscientes de las consecuencias de aceptar el tratamiento es especialmente delicada en estudios en los que se trata a adolescentes o niños pequeños, en los que son los padres quienes deben dar el consentimiento.

A McGorry, el director del estudio australiano, no le cabe duda de que los sujetos de su estudio -los menores con más de 15 años, y los mayores de treinta- estaban plenamente capacitados para dar un consentimiento informado. McCory, coautor de The Recognition and Management of Early Psychosis (Cambridge University Press, 1999), afirma que su estudio ha suscitado poca controversia en Australia, quizá porque dicho país dispone de una red comunitaria más avanzada para las enfermedades mentales en adolescentes, y porque allí no son tan graves las consecuencias sociales del diagnóstico de una enfermedad mental. Aun así, tanto él como McGlashan son conscientes de las difíciles cuestiones planteadas por sus estudios.

* Este artículo apareció en la edición impresa del Martes, 28 de diciembre de 1999